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主 诉：双脚踝、下肢及臀部、腰部皮肤红痒2天。 现 病 史：3年前出现腹部鸣响明显，响后无排气，服归脾丸、参苓白术散可缓解，但不能全愈。反复反酸烧心30余年，食辣、饮酒则作。近2年因饮食节制则反酸烧心未发作，近3年体重减轻10余斤。现腹部鸣响，平躺则响数声，变换体位则响。大便1天1次，质可。小便正常。1年前有口苦，现无。现咽喉时干，无口渴、饮水多。室内未供暖时则膝盖以下怕冷。睡眠一般，素入睡难，现入睡需半小时，多梦。精神可。脚心容易出汗，四季如常。不敢食凉，食凉后不适。食硬物（不易消化）则易肠鸣。食辣则上火。 舌 脉：舌质淡红，苔薄白，稍有齿痕。脉弦稍数。 既往史：浅表性糜烂性胃炎。 中医辨证：表证，营分风湿郁热。 处方用药： 土茯苓15g 白鲜皮10g 连翘10g 赤小豆芽15g 牡丹皮10g 赤芍10g 毛苍术10g 防风10g 薏苡仁15g 广藿香15g (后下)，5付，自煎服。 给予以上方药5剂后红疹消，痒感亦除，来电告知已愈。 按：患者服药7剂后，效果明显，红疹消退。患者双脚踝、双下肢及臀部、腰部等处局部皮肤红，痒、流水结合艾灸史，舌质白稍腻，脉弦细不流利，大便有不尽感，辨证为营分风湿热瘀阻表证。本为湿性体质，艾灸助内热，湿热蒸腾于营分发病。 ‚在临床上患者误经艾灸治疗引起疾病及病情加重的现象很常见，很多中医师没有整体观念，不懂体质从化，只盯住局部症状随意施治。 《伤寒论》 116微数之脉 慎不可灸 因火为邪则为烦逆 追虚逐实 血散脉中 火气虽微 内攻有力 焦骨伤筋 血难复也 脉浮 宜以汗解 用火灸之 邪无从出 因火而盛 病重腰以下必重而痹 火逆也 欲自解者 必当先烦烦乃有汗而解 何以知 脉浮 故知汗出解。 小伙伴们，为什么患者2天艾灸后皮肤红痒加重？ 其实在中医经典中就可以找到答案，汉代张仲景在《伤寒论》中指出：“微数之脉，慎不可灸，因火为邪则为烦逆，追虚逐实，血散脉中，火气虽微，内攻有力，焦筋伤骨，血难复也。”仲师从临床实践得知，凡属气血亏虚、阴虚火任之证，不宜施灸，以补气益血、滋阴降火为宜，否则，妄施火灸，则“焦骨伤筋”，伤阴更甚，也就难以康复。患者艾灸后加重了营分热邪，故红痒加重。  初诊：2017-8-7 现病史： 6天前因涉水受凉，当天出现头痛、咽部发紧、咽痛、畏寒、出汗。第2天体温37.5- 38°C。第 3天出现咳嗽、轻度憋喘，服用罗红霉素、消炎止咳片。刻下，咽痛明显，咳嗽未减，咳甚则面红明显、偶咳则伴小便出。恶风寒，两耳内发痒，阵发性汗出。每年立秋后必于受凉后咳嗽，伴低热37-37.5℃，恶风，伴周身关节疼，乏力，一般口服抗生素及静脉点滴治疗，咳嗽可缓解，发热可退，多于夏季天热时，身起红疹（背部为主），痒，已20余年。不欲食。入睡困难。大便可。形体偏胖，面隐红。 既 往 史：高血压病史6年余，服药则控制在正常范围内。心脏病，口服阿替洛尔。20年前行右侧甲状腺切除术。2016年3月因左膝关节滑膜脱落，行膝关节手术。2016年12月行子宫全切术。 舌 脉：舌暗红，苔稍白，舌底脉络发紫。脉弦稍硬。 中医辨证：手太阴风寒湿郁热，表里相兼；素有痰饮蕴肺兼有营分风热，新感引发宿疾。 处方用药： 霜桑叶15g 苦杏仁10g 枯黄芩10g 炒枳壳10g 浙贝母10g 枇杷叶15g 生甘草5g 北柴胡10g 葶苈子10g 桑白皮15g，5付，代煎10包 2诊 2017.8.12 现 症 见：服药后咳嗽减轻，现黄涕，胸闷，白痰，汗出。服药后全身（以后背及两肘内侧为主）起密集疹子，痒、红，不流水。无咽痒，咽中有异物感。食欲可，食后无腹胀、腹痛。入睡难，易醒。大便常。小便常。 舌 脉：舌暗红，苔薄黄。脉弦不流利。 当下辨证：太阴之里痰饮郁热兼有太阴之表（营分）风热。 处方用药： 霜桑叶15g 苦杏仁10g 枯黄芩10g 炒枳壳10g 浙贝母10g 枇杷叶15g 生甘草5g 葶苈子10g 桑白皮15g 连翘10g 赤小豆芽15g 忍冬藤15g 全瓜蒌15g 广郁金15g，5付，代煎10包 3诊 2017.8.17 现 症 见：服上药后，咳嗽减轻一半以上，咳则小便出一症减轻。已无黄涕，胸闷减轻，痰少。皮肤痒疹减轻。耳中痒。无咽痛、咽痒。仍入睡难，易醒。 舌 脉：舌淡红，苔黄。脉弦软。 处方用药： 霜桑叶15g 苦杏仁10g 枯黄芩10g 炒枳壳10g 浙贝母10g 枇杷叶15g 生甘草5g 山桔梗10g 桑白皮15g 连翘10g 赤小豆芽15g 全瓜蒌15g 广郁金15g，5付，代煎10包 4诊 2017.8.22 现 症 见：咳嗽继续减轻，身上痒疹仍起，出汗时痒加重，刺痒。睡眠浅，易醒。纳可。大便常。 舌 脉：舌暗红，苔薄黄，脉弦滑。 处方用药： 霜桑叶15g 苦杏仁10g 枯黄芩10g 炒枳壳10g 浙贝母10g 枇杷叶15g 生甘草5g 赤芍10g 桑白皮15g 连翘10g 赤小豆芽15g 全瓜蒌15g 广藿香10g 绵茵陈15g 5付，代煎10包。 5诊 2017.8.29 现 症 见：咳嗽、胸闷减轻80%，遇异味易引发咳嗽，咽中有异物感，身上红疹颜色渐渐变淡，时有少量新起，身刺痒，汗出阵作，时有头晕。纳眠可，睡眠有改善，但仍易醒。大便常。 舌 脉：舌淡红，苔薄白，根稍黄。脉左弦滑，右弦。 当下辨证：太阴之里痰饮郁热兼有太阴之表（营分）风热均见减。 处方用药： 霜桑叶15g 苦杏仁10g 枯黄芩10g 炒枳壳10g 胆南星15g 生甘草5g 赤芍10g 连翘10g 赤小豆芽15g 全瓜蒌15g 广藿香10g 西红花6g， 5付，代煎10包 6诊 2017.9.04 现 症 见：服药后，身痒疹颜色明显变淡，身热则容易刺痒，咳嗽减轻，有黄痰，喉咙憋感，胸闷稍有，耳中痒。食欲可，食后无腹胀、腹痛。大便通畅，天天有，成条，黄色。小便常。睡眠多梦。 舌 脉：舌暗红，苔薄黄。脉弦。 处方用药： 霜桑叶15g 苦杏仁10g 枯黄芩10g 炒枳壳10g 浙贝母10g 生甘草5g 赤芍10g 连翘10g 忍冬藤15g 全瓜蒌15g 腥草15g 西红花6g 香青蒿15g，7付，代煎15包 7诊 2017.9.12 现 症 见：服上药后，身痒疹几无，咳嗽消失，胸闷消失，有白痰，出汗可。食欲可，食后无腹胀、腹痛。二便可。睡眠可。面隐红。 舌 脉：舌暗红，苔薄白。脉弦，不流利。 处方用药： 霜桑叶15g 苦杏仁10g 枯黄芩10g 炒枳壳10g 浙贝母10g 桑白皮15g 赤芍10g 连翘10g 忍冬藤15g 全瓜蒌15g 防风10g 西红花6g 香青蒿15g，7付，代煎15包 经回访，药后咳嗽至今未发作，天热时身又起红疹，较前减少，变小，痒减，汗出剂腰。 思辨时间 问题1：为何一个简单的受凉咳嗽会迁延20年不愈？ 问题2：为何在治疗期间，随着咳嗽的减轻患者会出现皮疹？ 患者20年前于立秋时受凉引发咳嗽，经西医抗生素治疗后“暂愈”，之后于每年立秋受凉后反复发作咳嗽，亦反复使用抗生素静脉输液治疗。本例咳嗽经中医辨证为手太阴风寒湿郁热，表里相兼；素有痰饮蕴肺，新感引发宿疾。其中咽痛、咳甚则面红、阵发性汗出由肺之里热所致；咳甚则小便出，即咳嗽剧烈，由肺之里热及轻微表寒闭遏所致；患者体质壮实偏胖，面色隐红，为内热体质，其反复使用抗生素输液治疗，容易产生水湿，结合刻下病证，治以宣透为主法，辛凉宣透肺热，稍佐辛温来解表之寒湿，处桑杏芩甘汤加减，桑叶疏散风热，杏仁反佐发散之药宣降肺气，黄芩清肺热，枳壳、枇杷叶、贝母降气润肺化痰，桑白皮泄肺热，葶苈子化肺之里饮，柴胡散表之风寒。未料服药7剂后身上透发出密集红疹，痒，结合《金匮要略·水气病脉证并治》中所讲“风气相搏，风强则为隐疹，身体为痒，痒为泄风，久为痂癞”，考虑为原来内陷之邪借助药力，借表营为出路， 属外透之势，为佳象。经回访，服第7诊药后咳嗽至今未发作，但天热时身又起红疹，较前减少，变小，痒减，汗出剂腰。 由本案可见，初期简单的咳嗽，经抗生素治疗变成了迁延“难治”、反复发作20余年没有尽期的咳嗽。在临床上这种例子很多，目前感冒、发热、咳嗽等表证疾病的治疗主要还是依靠抗生素、激素等西药，但反复使用抗生素会遗留很多后遗症如鼻炎、咽炎、扁桃腺炎、皮疹、肺炎，甚至哮喘等。抗生素按中医药性分类来说属于“寒凉”类药，使用抗生素治疗 “冷感冒”在中医看来等于雪上加霜，是逆人体正气排邪外出的势头，会加重寒湿之邪，甚至可能使之内陷；若本体有内热而寒湿之邪内陷后，里热可因内郁而变生他患。 现在中医还没有占领治疗外感病的主战场，是因为大部分中医医师不懂表证的鉴别诊断，因而不能迅速有效的治疗外感类疾病，更不要说治疗表里相兼类的杂病，故《素问·阴阳应象大论》说：“邪风之至，疾如风雨，故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六腑，其次治五脏。治五脏者半死半生也”。可知外感类疾病，病邪侵犯人体部位相对表浅，人体正气尚足，故治疗表证应见效最快。擅长治疗表证是中医临证高手的基本素质，著名中医学者姚荷生教授也曾谆谆教诲中医学子要“把好表证关”。 【八十岁老人积食，如何处方】：张某，女，81岁 就诊时间：2017-10-16 现 病 史：一月前因饮食过多导致胃胀，当时胃胀、不欲食、食后腹胀加重。 现 症 见：现站立或走路后心下及肋下胀、不痛；吃稀饭易食物反流至咽喉、反酸；时有口干、口苦，无腹胀，食欲可；二便可；睡眠可，精神体力可。 舌 脉：舌质淡红苔白，脉弦。 处方用药： 北柴胡10g 炒枳壳10g 生白芍10g 生甘草5g 吴茱萸1.5g 雅黄连3g 神曲15g 焦山楂15g 明党参10g 川楝子15g 槟榔10g 5付，自煎服 疗效回访：服第三剂后，心下肋下胀、腹胀消失，反酸亦消失。 思辨时间 问题1：本案病症为很明显的多食腹胀，但为何不用保和丸？ 问题2：试分析，本案所用方药的处方思路是什么，为何如此处方？ 现病史：2年无明显诱因出现吞咽流质不畅，须小口慢咽，大口进水则由咽部反流致口腔，进食固体食物则无明显影响。1年前有拔牙史，使用局麻药后出现下颌、咽喉部疼痛，持续1月，自此吞咽流质困难一症加重。自服消炎药、润喉药效果不明显。 现症见：自觉咽部异物感，黏腻不爽，与情绪变化无关，无明显加重因素。若饮酒则第二天咽喉部疼痛。晨起干咳无痰，无咽之不下感，无明显胸闷。平素饮水量极少。5年前情志不舒、情绪低落持续5个月。平素受抑于爱人（爱人脾气暴躁）。就诊过程中叹气数次。纳、眠可，偶便秘，大便干，大便形状变细，偶有大便带血（数月1次）。小便频，色黄而短，偶有絮状物。平素喜饮纯牛奶、酸奶。性情狭隘，易生气。形体适中，面色滞暗，略忧愁貌。咽红，扁桃体胖大，右侧上颚靠近咽喉处有数个微小化脓点。 舌 脉：舌暗红，苔稍白，脉弦细缓涩 既往史：肩部血管瘤手术后20年；无吸烟史 西医诊断：慢性咽炎；非细菌性前列腺炎 中医诊断：喉痹，少阳气郁湿痹兼营分湿热化毒证 原则治法：疏气透湿，兼清解营分湿热毒 处方用药：半夏厚朴汤、上焦宣痹汤、银翘马勃散化裁 姜半夏10g 川厚朴15g 陈皮10g 滇茯苓15g 紫苏叶10g 广郁金10g 枇杷叶15g 白通草5g 牛蒡子10g 射干10g 连翘10g 广藿香12g 北马勃5g，7付，代煎15包，温服 耳穴疗法（扁桃体、耳尖泄血） 诊后观察：喉部异物感是否减轻？叹气是否减轻？喉部化脓点是否好转？ 护理宜忌：忌冷饮食、辛辣、烟酒。 2诊：2017年7月16日 病症变化：服上药后，自觉咽部梗阻感减轻，可连续饮水数口，单次吞咽水量增加，吞咽流质稍觉顺畅，仍有咽部异物感。饮食可，睡眠可，二便平。咽红，扁桃体胖大，右侧上颚靠近咽喉处微小化脓点较上次减。 舌 脉：舌暗红，苔稍白，脉弦细缓涩，寸浮。 处 方：守上方稍作加减。 3诊：2017年7月24日 病症变化：饮水已通畅，晨起已无干咳，咽部无阻碍感，稍有粘痰感。尿频，色黄量少，有等待，无尿痛。阴囊潮湿不明显，前列腺炎12年。 当下辨证：上焦气郁湿痹已基本解除，下焦湿热。 处方用药： 柴胡 10g 当归 10g 茯苓 10g 白术 10g 白芍 10g 甘草 6g 车前草 10g 车前子 10g（包） 金丝郁金 10g 7付，代煎15包。温服 疗效随访：患者服完此7付中药后，饮水已无梗阻感，咽喉症状基本消失。 思辨时间 请大家思考，如何鉴别梅核气与慢性咽炎？ 该例患者仅就诊3次就已取得一剂知，二剂已，三剂服后瘥的高疗效，说明中医治病只要切中病机就可快速取效。在治疗该例患者的过程中，融经方、时方为一炉，取效甚捷。在临床上不可对经方、时方起分别心，当“观其脉证,知犯何逆,随证治之”（《伤寒论》），“有是病即用是药”（《寓意草-先议病后用药》）。 下面就让我们一起来温习一下半夏厚朴汤、银翘马勃散和宣痹汤。 （1）半夏厚朴汤 出自《金匮·妇人杂病脉证并治第22》，《金匮·妇人杂病脉证并治第22》“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。由半夏、厚朴、茯苓、生姜、苏叶组成。其功在行气散结，降逆化痰。适用七情郁结，痰涎凝聚。症见咽中如有物阻、咯吐不出、吞咽不下、胸胁满闷、咳或呕等，苔白润或白滑，脉弦缓或弦滑。 （2）银翘马勃散出自《温病条辨》 湿温喉阻咽痛者,银翘马勃散主之。 连翘（一两）牛蒡子（六钱） 银花（五钱） 射干（三钱） 马勃（二钱），上杵为散，服如银翘散法。不痛但觉阻甚者，加滑石（六钱） （3）宣痹汤出自《温病条辨》（苦辛通法） 太阴湿温，气分痹郁而哕者（俗名为呃），宣痹汤主之。枇杷叶（二钱） 郁金（一钱五分） 射干（一钱） 白通草（一钱） 香豆豉（一钱五分）水五杯，煮取二杯，分二次服。 主 诉：脘腹痛1天。 现 病 史：昨天因饮食不洁出现胃脘部疼痛，逐渐转移至右下腹，胀痛明显，口干不欲饮，食欲差，无饥饿感，无口苦、口中发涩，无恶心、呕吐；恶寒，发热37.8℃，稍有汗，额头胀痛，乏力、酸软，无身痛、喷嚏、流涕。近期饮酒较多，食狗肉1次，饮啤酒则腹泻。大便日1次，不成形，无肛门发热，小便长，形体适中。 舌 脉：舌质淡红，苔薄黄。脉数，寸浮；左弦；右细，尺弱。 彩超报告：右下腹探及一长盲管状肿物，最粗处约0.7cm；横切面呈“同心圆”征，内可见无回声，提示阑尾炎。 西医诊断：阑尾炎。 中医辨证：肠痈；阳明表里同病，湿热瘀滞化毒里证兼风寒郁热表证。 处方用药：厚朴七物汤、大黄牡丹汤加减 野葛根15g 桂枝尖10g 川厚朴15g 麸炒枳实10g 生大黄10g 赤芍10g 山桃仁10g 牡丹皮10g 冬瓜仁20g 败酱草15g 生甘草5g 薏苡仁30g 1付，自煎服。 2诊：2017-10-03 现 症 见：昨天用药后汗出热退，今晨未发热，有汗，身体酸痛消失，头痛消失，食欲好转，右下腹轻微压痛。大便1次，稀，色深，畅，可排气，小便正常。 舌 脉：舌质淡红,苔薄黄。脉弦；左稍数；右细，尺弱。 当下辨证：肠腑湿热瘀滞减，风寒闭表解除。 处方用药： 川厚朴10g 麸炒枳实10g 生大黄6g 赤芍10g 山桃仁10g 牡丹皮10g 冬瓜仁20g 败酱草15g 生甘草5g 薏苡仁30g 炒白术15g 滇茯苓15g 明党参15g，3付，自煎服。 3诊：2017-10-07 现 症 见：服右下腹疼痛消失，易饥饿，进食稍多则心下堵感，排气通畅，大便成形。 舌 脉：舌质淡红，苔薄白。脉弦，不受按；右细，尺弱。 当下辨证：肠腑湿热瘀滞大减，仍有残留。 处方用药： 姜半夏10g 陈皮10g 焦山楂10g 炒枳壳10g 神曲15g 炒麦芽15g 连翘10g 生甘草5g 炒白术15g 滇茯苓15g 明党参15g 桑寄生15g 盐杜仲15g 3付，自煎服。 思辨时间 问题：本案之“急腹症”处方数剂即取显效，具体如何辨证？ 按：患者近期饮酒多，食狗肉1次，饮啤酒则腹泻，可见本病湿热之邪的来源，病证因饮食不洁而诱发，“胃脘部疼痛逐渐转移至右下腹，胀痛明显，口干不欲饮，食欲差，无饥饿感，大便1次，不成形”及结合B超检查结果“右下腹探及一长盲管状肿物”，可见病位由胃腑转移致肠腑，湿热瘀滞。同时兼见“恶寒，发热37.8℃，稍有汗，额头胀痛，身乏力、酸软”等症状，提示阳明风寒郁热表证。初诊辨病辨证为：肠痈，阳明表里同病，湿热瘀滞化毒里证兼风寒郁热表证。其中“恶寒，发热37.8℃，稍有汗”说明表闭不重；“口干不欲饮，无口苦，大便不成形，无肛门发热”说明湿重于热。处方以厚朴七物汤、大黄牡丹汤为主加减。葛根、桂枝解表；大黄、厚朴、枳实通滞；赤芍、桃仁、丹皮化瘀；冬瓜仁、薏苡仁、败酱草等化湿解热毒。 临床上遇到急性阑尾炎你会怎么处理？ 有经验的大夫可能会说：分情况，单纯性黏膜水肿的消炎处理，其他的统统手术； 一些经验少的大夫可能会想，别给人家耽误了病情，手术吧 坤幼堂纯中医治疗急性阑尾炎，让你再次看到中医的光芒 李某，女，42岁 主 诉：多梦半年余，荨麻疹4月余。 现 病 史：自述，近5-6年睡眠不佳，常服中药调理，半年前开始出现眠浅易醒，常做噩梦，多梦纷纭，晨起自觉疲惫不减；11-12岁时曾有过荨麻疹病史，怀孕早期也曾出现，外涂药膏治疗（具体药物不详），3个月后症状消失，今年4月份又出现全身散在片状荨麻疹，患处色红、发痒、高出皮肤，4-6月份较明显，进食生葱、姜、蒜或虾及海鲜后，夜晚凌晨时必发做，患处奇痒难忍，难以入睡，若不进食以上食物则仅晨起发作，持续10余分钟后自行缓解，自觉荨麻疹发作与晨起温度低无关系，于人民医院就诊，内服中药（具体药物不详）15剂加用外涂药膏后症状缓解；食欲食量正常，大便日1次，不干不稀，小便调；刻下见：仅晨起局部皮肤发痒，眠差多噩梦，眠不解乏。 舌 脉：舌淡红，苔白，舌边齿痕；脉弦稍数。 婚育及末次月经情况：已婚，育有1子1女，小子1岁9个月， 月经周期约24-25天，每次行经6-7天，LMP:2017.08.27,月经周期规律，经前及经期无明显不适，排卵期小腹疼痛难忍，持续1-2天，过后自行缓解。对蝉蛹、金蝉过敏。 处方用药：犀角地黄汤、麻黄连翘赤小豆汤化裁 牡丹皮10g 赤芍10g 生地黄15g 夜交藤15g 赤小豆芽15g 连翘10g 荆芥穗10g 西红花6g 白鲜皮10g 野葛根15g 防风10g 忍冬藤15g 7付，水煎服，煮开后再煮45分钟， 每日一剂，分2次早晚饭后温服。 2诊：2017-09-20 现 症 见：服上药后，前5天每天夜间1点发荨麻疹，发时先出现皮肤冷后起荨麻疹，有刺痛感、起风团、痒、灼热；近2天早上4点醒，醒后复寐难；汗出不能下达，头部两侧、前胸后背能出汗；无口苦、口干；喝药前2天胃脘有堵塞感；大便不成形， 2-3次/日，色偏深；小便可；自诉幼时起荨麻疹后，用炕上加热的热鞋垫子搓发痒的风团，风团瘙痒好转。 舌 脉：舌质淡红，苔白，脉弦。 处方用药：柴胡桂枝汤加麻黄 北柴胡10g 枯黄芩10g 生姜10g 大枣10g 生甘草5g 桂枝尖10g 生白芍10g 赤芍10g 草麻黄10g 2付水煎服，煮开后再煮30分钟， 每天一剂，分2次早晚饭后温服。 3诊：2017-09-23 现 症 见：服第一付药后，咽干痛，全身出汗（潮潮地出汗），荨麻疹起风团变小，痒感减轻一半；皮肤冷好转；现咽干，不痛；喝水一般；以前头部两侧、前胸后背能出汗，汗出不能下达；手臂及大腿上起风团，色微红，瘙痒，触之略灼热；先起风团，起风团之后发痒；怯寒；食欲可，二便常；睡眠如前。 舌 脉：舌质淡红苔白 脉弦。 处方用药：柴胡桂枝汤加减 北柴胡10g 枯黄芩10g 生姜10g 大枣10g 生甘草5g 桂枝尖10g 生白芍10g 赤芍10g 2付水煎服，煮开后再煮30分钟， 每天一剂，分2次早晚饭后温服。 4诊：2017-09-27 现 症 见：服上药后，风团色淡红，略灼热；荨麻疹发作时皮肤首先觉有冷飕飕的感觉、之后风团高凸皮肤、肤色变红、继而发痒；部位以下半身多见；二便可；睡眠可；近2日夜尿2-3次；LMP:2017.9.24，月经第二天量多，色红，无痛经。2017年5月13日胃息肉切除。 舌 脉：舌质淡红苔薄白，脉微弦。 处方用药： 北柴胡10g 枯黄芩10g 生姜10g 大枣10g 生甘草5g 桂枝尖10g 生白芍10g 赤芍10g 草麻黄6g 忍冬藤10g 生地10g 3付水煎服，煮开后再煮30分钟， 每日一剂，分2次，早晚饭后温服。 5诊：2017-10-01 现 症 见：服上药后，荨麻疹加重，整天起风团，风团色淡红，略灼热；荨麻疹发作时先觉局部有冷飕飕的感觉、之后起风团处肤色变红、继而发痒；部位仍以下半身多见；二便可；睡眠可；食欲可；喝水一般；做排酸治疗，出汗比平常人少、且汗出不能下达。 舌 脉：舌质淡红苔薄白，脉弦略滑。 处方用药： 生姜10g 大枣10g 生甘草5g 桂枝尖10g 生白芍10g 赤芍10g 草麻黄10g 苦杏仁8g 2付水煎服，煮开后再煮30分钟， 每天一剂，分2次早晚饭后温服。 6诊：2017-10-09 现 症 见：遇冷风则荨麻疹发作，痒，仍起风团，自觉用药有效，发作程度减轻，频率减少，手足心热，睡眠不佳，易醒，夜尿3次，活动后可出汗，体力差，乏力，食欲可，大便通畅。 舌 脉：舌略暗红苔薄黄，脉弦稍细，软。 处方用药： 桂枝尖10g 大枣10g 生甘草5g 生姜10g 赤芍10g 生白芍10g 草麻黄10g 苦杏仁8g 绵黄芪15g 全当归10g 3付水煎服，煮开后再煮30分钟， 每天一剂，分2次早晚饭后温服。 7诊：2017-10-12 现 症 见：服上药后，未出汗，仍起风团，但现在不痒，患者自觉起风团的速度较前慢，色淡红，起风团之前仍有凉飕飕的感觉。 舌 脉：舌质淡红苔薄白，脉弦。 处方用药： 生姜10g 大枣10g 生甘草5g 桂枝尖10g 生白芍10g 赤芍10g 草麻黄10g 苦杏仁8g 北柴胡10g 炒枳壳10g 3付水煎服，煮开后再煮30分钟， 每天一剂，分2次，早晚饭后温服。 8诊：2017-10-16 服药后反馈：服上药第1剂，自觉身热但未出汗，仍起风团，基本不痒；服药第2次后当晚泡脚，泡脚20分钟后上半身有汗出，当晚睡觉时有汗出，次日晨起荨麻疹基本消失。 按：思辨时间 纵观此案，虽然治疗中间经历了曲折、走了弯路，但最终取得了满意的疗效。此案患者服第2诊中药后，患者全身能出小汗，荨麻疹起风团处红、痒，以为表寒渐解，营分郁热。故用了忍冬藤清营分热。谁知患者10月1日前来就诊时诉荨麻疹较前加重，后经我们仔细分辨、辨析症状，诊断还是：风寒束表、阳气拂郁，之后使用麻桂各半汤加四逆散收功。 患者服药后的病情变化是检验医生立法处方正确与否的明镜，荨麻疹起风团处红、痒，通常认为是营分郁热，但患者服药后荨麻疹较前加重，我们之后改弦易辙没有继续使用凉营法，而是使用发散风寒通营瘀之法。 张仲景老老实实的记载了治疗伤寒病的全过程，从而写出了辨证论治的开山之作——《伤寒论》，此书虽然历经了一千八百多年，依然是我们现在学习中医理论的经典书籍，我们现在依然可以使用书中的方药治疗外感寒邪类疾病，并且可以取得很好的疗效。 中医理论不是在在大脑中想象推导出来的，而是踏踏实实从实践中总结出来的，高于实践又能指导实践、服务临床。所以，学习中医要像张仲景一样，从实践当中严密、细致、持久地观察，容不得半点马虎。 不要空谈某某理论怎么怎么好，理论要经得起实践检验，因实践是检验真理正确与否的唯一标准，学习理论的最终目的是要服务临床。如不能指导实践，不如不学。中医不是玄学，而是实用之学，学习中医要从临床实践出发，不要空谈理论。当下中医流派众多，其中鱼龙混杂，我们坤幼堂学术团队深切地希望大家都能学到可以指导实践、服务临床的中医理论。 贾某 女37岁 主诉：做噩梦多年。 现 病 史：做噩梦，梦到大蛇缠身，疲劳时易做这样的梦，一躺下就做梦，有时吓醒；七年前丈夫出车祸后失眠入睡难；喜叹息；无胸闷、心慌；食欲可；食后无所苦；二便可；疲劳后易发口腔溃疡；腰部冷痛；无足跟疼痛；喜热饮；手足怯寒；脱发较重；无手足发麻；食甜胃部发酸；半夜咽干；无夜尿；轻微郁闷；疲劳后视物模糊。 月经史：LMP:2017-10-11，月经周期准,行3-4天，量可，色暗，有血块；月经第一天痛经，小腹及全身凉，经血热；经前乳房胀痛、烦躁。 望诊：手掌脱皮，下嘴唇淡。 舌脉：舌质淡红苔白，脉细弦，左不受按。 处方用药： 辽细辛3g 桂枝尖10g 全当归10g 生白芍10g 赤芍10g 鹿角霜20g 生甘草5g 大枣10g 北柴胡10g 炒枳壳10g 明党参15g 绵黄芪15g 炒白术15g 仙鹤草20g 广郁金10g 3付自煎 二诊：2017-10-18 服上药后，噩梦大减（3天中有2天未做噩梦）；脸色好转；喜叹息好转；腰部冷痛好转；手足怯寒好转；白天小便利，次数略多；大便可；入睡可；无口腔溃疡、咽痛。 舌脉：舌质淡红苔白，脉弦。 处方用药： 辽细辛3g 桂枝尖10g 全当归10g 生白芍10g 赤芍10g 生甘草5g 大枣10g 北柴胡10g 炒枳壳10g 明党参15g 绵黄芪15g 炒白术15g 广郁金10g 五指毛桃15g 酒菟丝子12g 5付代煎 鹿角片粉15g 一天2次，一次1.5g，吞胶囊，服5天。 回访：患者服完药后噩梦消失，未复发。 按: 患者因做噩梦多年前来就诊，常梦到大蛇缠身，疲劳时易出现这样的梦境，一躺下就做梦，有时吓醒；手足怯寒；脱发较重；患者有痛经，月经第一天小腹痛，痛经时小腹及全身凉。轻微郁闷；疲劳后视物模糊。诊断为：肝血虚、阳气虚、兼肝郁气虚。故我们使用温阳药扫除患者梦中阴霾，疗效令人满意。 中医对于梦的解读有很多，下面让我们温习一下《内经》和傅山对梦的理解。 《灵枢第四十三·淫邪发梦》：“岐伯曰：阴气盛，则梦涉大水而恐惧；阳气盛，则梦大火而燔灼；阴阳俱盛，则梦相杀。上盛则梦飞，下盛则梦堕；甚饥则梦取，甚饱则梦予。肝气盛，则梦怒，肺气盛，则梦恐惧、哭泣、飞扬；心气盛，则梦善笑、恐畏；脾气盛，则梦歌乐、身体重不举；肾气盛，则梦腰脊两解不属。” 《傅青主男科》：“人夜臥交睫，則夢爭鬥負敗，恐怖之狀，難以形容，人以為心病, 誰知是肝病乎，蓋肝藏魂，肝血虛則魂失養，故交睫若魘，此乃肝膽虛怯, 故負恐維多，此非大補，不克奏功，而草木之品，不堪任重，當以酒化鹿角膠, 空腹服之可愈，蓋鹿角膠大補精血，血旺則神自安矣。” 罗秀芝，女，59岁，务农。语速慢。 主诉：健忘半年余。 现病史：其儿代述，近半年因家中事情杂乱，患者记忆力明显减退，近事遗忘明显，经提示能忆起，语速慢。无头晕、头痛、耳鸣。1年前起夜时出现头晕一次，于滨医行MRI、CT检查，未见明显异常。今年发生心前区不适数次（进食后症状消失）。晨醒较早。舌头有麻紧感。未测即时血糖，纳可，眠差，二便调。无腰酸酸软及足跟痛；无夜尿； 舌体胖大，苔白厚腻。脉略涩，右沉涩，左沉弦。 望诊：形体肥胖，面色暗滞，面部、手臂有散在暗斑。 血压：140/98mmHg。 中医辨证：瘀血阻滞脑窍。 处方用药：血府逐瘀汤加减。 山桃仁10g 西红花8g 全当归10g 坝川芎10g 赤芍10g 紫丹参15g 北柴胡10g 炒枳壳10g 生甘草5g 地龙10g，7付，代煎15包 二诊：2017年7月13日。 患者自述健忘有改善，头脑转清，记忆力改善，二便调。舌胖大，淡红，苔白腻，脉弦涩，不受按。 当前辨证：湿瘀阻滞脑窍。 处方用药： 山桃仁10g 西红花8g 全当归10g 坝川芎10g 赤芍10g 北柴胡10g 炒枳壳10g 地龙10g 石菖蒲10g 广郁金15g 姜半夏10g 陈皮10g 滇茯苓15g，7付，代煎15包。 三诊：2017年7月24日。 患者自诉健忘改善，记忆力改善，头脑转清，舌头麻紧减轻。余无明显不适。纳、眠可。大便通畅。舌胖大，淡红苔稍白腻。脉弦细涩，不受按。 当前辨证：湿瘀阻滞脑窍，兼见气血不足。 山桃仁10g 西红花8g 全当归10g 坝川芎10g 赤芍10g 北柴胡10g 炒枳壳10g 地龙10g 石菖蒲10g 广郁金15g 姜半夏10g 陈皮10g 滇茯苓15g 绵黄芪15g，7付代煎15包 按：在初诊辨证的过程中，四诊合参很重要：患者主诉是健忘、望诊面色晦黯、面部及双手背、手臂可见较多的老年斑、语速缓慢、反应较迟缓及右脉沉涩等症状都提示瘀阻之机。结合《伤寒论》中第237条：“阳明证，其人喜忘者，必有蓄血，本有久瘀血，故令喜忘”，因此我们辨证为瘀血阻滞脑窍。当时我们为什么不用补肾药呢？因为患者无腰膝酸软及足跟痛、夜尿等肾虚症状，故我们处以血府逐瘀汤加减，活血化瘀兼以行气，果然患者在2诊时反馈健忘改善，头脑转清晰。 2诊时我们考虑患者形体比较肥胖，舌体胖大，苔白腻，被湿邪困阻的人也可反应迟缓，因此在上方中加菖蒲、郁金、半夏、陈皮、茯苓等，在活血化瘀的基础上，来化痰除湿开窍。3诊时，患者记忆力进一步改善，头脑转清晰，舌头麻紧感减轻，脉弦细涩，不受按，出现了虚象，考虑到患者为老年人，活血、行气、化痰亦伤正气，所以仿补阳还五汤之意，在上方中加入黄芪。 通过此案的辨证论治过程，让我们更加清楚的认识到姚梅龄教授曾说过的：“疾病是一个变化的过程。”治疗疾病要“循序渐进，因势利导。”就像张仲景祖师爷说得“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”千万不能方证对应，死套方证，见到健忘就一味补肾，不知变通，削足适履，刻舟求剑。世界上没有两片相同的树叶，同样也没有两个相同的病人。“疾病跟着体质走”，即使是相同的病因作用于不同的人体，其发病机理也是不尽相同的。从西医角度讲，即使是同一种细菌病毒作用于不同的人体，其产生的症状和疾病也是千差万别的，所以说，医学的最高境界是“个体化治疗”。 当下，许多人看到妇科炎症就会去医院输液治疗，殊不知中医治疗妇科炎症类疾病效果亦相当不错。下面分享坤幼堂纯中医治疗妇科炎症医案一则。 王某，女，39岁 主 诉：下身痒、痛1月余。 现 病 史：患者因下身痒、痛1月余前来就诊，在医院门诊已经输液治疗4天，效果不理想，故寻求中医治疗。患者自述从9月6日月经将要干净之时开始下身痒，阴唇附件长小疖子，痛，（无阴道出血、无性交痛）。现保持坐姿时阴部如砂砾摩擦感，伴两侧腹股沟胀痛；左侧少腹胀坠隐隐痛；月经周期准，LMP:2017-10- 6，行经11-12天，色（前3天色红，后面褐色分泌物），少量血块，无痛经，无腰酸；月经前烦躁，脾气急躁；现尿急尿灼热，小便不利；大便可；入睡可；睡中背部不适；食欲可；有时心下痞；无嗳气；略口干；无头痛；脸颊红热。 舌 脉：舌质淡红苔黄腻，脉细弦。 处方用药： 山红藤15g 蜀羊泉15g 北柴胡10g 牡丹皮10g 全当归10g 生白芍10g 炒白术10g 土茯苓30g 建泽泻10g 苦参5g 车前草10g 车前子10g 椿根皮10g 大萹蓄15g 山瞿麦15g 5付，代煎10包。 2诊：2017-11-06 现 症 见：患者自述服上药后下身痒、痛、砂砾摩擦感减轻90%，两侧腹股沟及小腹坠胀、略痛；现尿急尿灼热，小便不利；大便可；入睡可；偶尔心下痞；现右侧嘴角炎；无口苦；无心烦；脸红减。 舌 脉：舌质淡红苔黄腻，脉细弦。 处方用药： 蜀羊泉15g 北柴胡10g 全当归10g 生白芍10g 炒白术10g 滇茯苓15g 建泽泻10g 车前草10g 大萹蓄15g 山瞿麦15g 炒枳壳10g 川木香10g 五指毛桃25g 广藿香10g 防风10g 炒栀子10g 5付，代煎10包。 回访： 患者服上药后下身痒、痛消失，尿急尿灼热消失。 当下，许多人见到崩漏就会去西医院治疗，刮宫治疗仅是临时止血，事后又会淋漓不尽，治标不治本，殊不知中医治疗崩漏标本兼治，效果很好。 下面分享坤幼堂学术团队纯中医治疗崩漏，快速止血医案一则。 张某，女，33岁 主诉：血崩1天。 现 病 史：11月10日月经来潮，11日血崩，当时流血多，色暗红，有大血块，脐周痛（既往月经第1~2天脐周痛明显）肚脐凉，腰酸痛，流血后头重往下栽、脚乏力、心慌、头脑不清醒、乏力，气短；无经血热；食欲差；口苦；感冒输液3天，现仅微微咳嗽；14~15岁时曾出现心律不齐，贫血；无汗出；好生气；平素脾气急；今日仍有大血块；无二便失禁；大便稀，小便可；昨天不舒服时欲呕吐欲排便；2016年曾崩漏2次。 舌脉：舌质淡红苔黄腻，脉细弦数。 中医辨证：瘀阻胞宫，血分瘀热，气血骤虚。 处方用药： 全当归20g 坝川芎3g 黑炮姜10g 山桃仁8g 炙甘草45g 绵黄芪80g 蒲黄炭10g 生地黄50g 茜草10g 霜桑叶15g 白参10g 三七3g （单包） 2付，代煎4包 2诊：2017-11-15 现 症 见：服药后流血消失；头晕减；现疲劳，头晕；无口苦口粘；食欲略差，无胃脘胀痛；小腹隐痛，坠痛；大便可；小便可；入睡难。 舌脉：舌质淡红苔白微微厚，脉略数弦寸浮尺弱。 病势进退：瘀血渐去，气血稍复，兼有血分瘀热。 处方用药： 北柴胡10g 牡丹皮10g 炒栀子8g 全当归10g 生白芍15g 绵黄芪60g 炒白术10g 滇茯苓15g 生甘草5g 霜桑叶12g 生地黄30g 熟地黄30g 3付，代煎6包 林下参一支，乌鸡炖汤喝汤吃参。 |
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