STEMI 治疗相关药物使用（1）

ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction， STEMI）发病率、致残率、致死率均较高，准确及时的溶栓治疗是关系到患者健康恢复，并挽救患者身体和生活治疗的关键。

今天文考先生结合最新的急性 ST 段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南（第 2 版），为大家汇总溶栓药物使用与注意事项，由于篇幅原因，本期内容分为两个版块，现在您看到的是第1个版块。

抗凝抗栓是溶栓的基础，特别是应用第三代特异性纤溶酶溶栓应在有效的抗凝、 抗栓基础上进行。

早期采用有效的抗栓抗凝、 镇静止痛、 抗交感、 防猝死（β受体阻滞剂）、 纠正低钾血症等综合治疗， 尤其以早期维持有效的肝素化抗凝和抗栓治疗最为重要。此外，早期给予血管紧张 素 转 化 酶 抑 制 剂（ACEI）与他汀类药物也可增加STEMI治疗获益。

STEMI溶栓前的基本药物处置

止痛药物 

静脉注射吗啡3 mg，必要时5 min重复1次，总量不宜超过15 mg。根据病情需要，也可考虑应用其他镇静止痛药物，如地西泮、咪达唑仑、曲马多等。

β受体阻滞剂

STEMI合并顽固性多形性室性心动过速(室速)，同时伴交感兴奋电风暴表现者可选择静脉β受体阻滞剂治疗

血管扩张剂

静脉滴注硝酸甘油应从低剂量(5～10ug/min)开始，酌情逐渐增加剂量(每5～10 min增加5～10ug)，直至症状控制、收缩压降低10 mmHg(血压正常者)或30 mmHg(高血压患者)的有效治疗剂量。脉滴注二硝基异山梨酯的剂量范围为2～7 mg／h，初始剂量为30 ug／min，如滴注30 min以上无不良反应则可逐渐加量。静脉用药后可过渡到口服药物维持。

STEMI抗凝治疗

一旦确诊STEMI， 应立即在10 min内进行静脉肝素抗凝治疗。溶栓治疗应在有效的抗凝基础上进行！

确诊STEMI后应该即刻静脉注射普通肝素4000 U（50 ～ 70 U/kg）， 继以12 U/（kg·h） 静脉滴注， 溶栓过程中及溶栓后应监测APTT或ACT至对照值的1.5 ～ 2.0倍（APTT为50 ～ 70 s）， 通常需维持48 h左右。由于肝素维持时间通常不超过48 h，因此也不应过度担心肝素诱导的血小板减少症的发生。

需强调的是， 在STEMI早期救治中， 应首选普通肝素， 通常不以低分子肝素替代普通肝素。可考虑应用磺达肝癸钠用于STEMI静脉溶栓前的抗凝治疗，首选静脉注射磺达肝癸钠2.5 mg，之后每天皮下注射2.5 mg。

STEMI抗栓——抗血小板治疗

（1）阿司匹林

所有 STEMI患者均应该立即口服阿司匹林 300mg( 负荷量 ) ，继以 75～100mg，每日 1 次。

（2） 吲哚布芬

吲哚布芬用于有胃肠道出血或消化道溃疡病史等阿司匹林不耐受患者的替代治疗， 用法为200 mg（负荷量）， 继以100 mg， 每日2次。

（3） 氯吡格雷或替格瑞洛 

二者均为P2Y12受体抑制剂，STEMI患者应该尽早给予P2Y12受体抑制剂氯吡格雷300 ～ 600 mg负荷量， 以后75 mg， 每日1次。替格瑞洛相较于氯吡格雷，其具有更快速、直接强效抑制血小板聚集的特点，且不受细胞色素P450 2C19等基因多态性的影响。用法上，对于缺血高危需要使用强效抗血小板药物的患者和存在氯吡格雷耐药倾向的STEMI静脉溶栓患者，如年龄＜ 75岁，在阿司匹林基础上给予替格瑞洛180 mg负荷剂量，维持剂量90 mg，每日2次 ；如年龄≥ 75岁，使用氯吡格雷75 mg，以后75 mg，每日1次。

（4）血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂

对于发病时存在呕吐和消化道功能障碍无法口服抗血小板药物、 重症 STEMI 患者可考虑应用适量替罗非班或依替巴肽。

STEMI溶栓再灌注治疗

溶栓治疗应该在FMC后30 min内进行；指南建议的相关的适应症、禁忌症以及知情同意书这里不再赘述。

非特异性纤溶酶原激活剂

对血液中纤维蛋白的结合无选择性，全身纤溶活性增加，出血风险升高。因此，建议溶栓治疗首选特异性纤溶酶原激活剂。

特异性纤溶酶原激活剂

(1) 尿激酶原：

在静脉肝素治疗的基础上，给予尿激酶原一次用量 50mg，先将 20mg以 10ml 生理盐水溶解后，3min 内静脉注射完毕，其余 30mg溶于 90ml 生理盐水， 30min 内静脉滴注完毕。后继续维持肝素静脉滴注 48h 左右。

(2) 瑞替普酶：

在静脉肝素治疗的基础上， 18mg瑞替普酶溶于 5～10ml 无菌注射用水， 静脉注射时间 >2min ，30min 后重复上述剂量。后继续维持肝素静脉滴注 48h 左右。

(3) 替奈普酶：

在静脉肝素治疗的基础上， 将 16mg替奈普酶以 3ml 无菌注射用水溶解后， 在 5～10s 内静脉注射完毕。后继续维持肝素静脉滴注 48h 左右。

(4) 阿替普酶：

①全量给药法：在静脉肝素治疗的基础上，静脉注射阿替普酶 15mg，随后以 0.75mg/kg 在

30min 内持续静脉滴注 ( 最大剂量不超过 50mg)，继之以 0.5mg/kg 于 60min 持续静脉滴注 ( 最大剂量不超过 35mg)，总剂量不超过 100mg。后继续维持肝素静脉滴注 48h 左右。

②半量给药法：在静脉肝素治疗的基础上， 50mg阿替普酶溶于 50ml 专用溶剂，首先静脉注射 8mg，之后将 42mg于 90min 内静脉滴注完毕。后继续维持肝素静脉滴注 48h 左右。

以上相关内容仅为学术研究使用，溶栓流程请以相关指南和共识为准。