仲景使用附子有三大主要药法

九不同 2019-08-20

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【陆渊雷】陆渊雷(1894~1955)名彭年，江苏川沙人。民国元年(1912年)就读于江苏省立第一师范学校，先后在武昌高等师范学校、江苏省立师范学校、国学专修馆、暨南大学、持志大学、中国医学院等处任教。授课之余阅读大量医书，研究中医各家学说。民国14年恽铁樵创办医学函授学校，陆渊雷拜恽为师，协助办校。又师事章太炎学习古文学及中医基础，深得两名家之教益。1950年待特邀出席全国卫生会议。历任上海卫生局顾问、市中医学主任委员、中医门诊所所长、市卫生作者协会副主任委员、中国红十字上海分会理事、上海市科学医学研究会副主任委员等。1954年被委托主办编纂中医教材，1955年任上海中医学院筹备委员会主任委员，次年因病谢世。一生著作甚丰，除《伤寒论今释》、《金匮要略今释》外，尚有《陆氏医论集》、《中医生理术语解》、《中医病理术语解》、《流行病须知》、《伤寒论概要》、《脉学新论》、《舌诊要旨》等著述。

经方大家陆渊雷：

对仲景运用附子药法的学术见解

胡秀莲傅延龄

北京中医药大学基础医学院

陆渊雷归纳仲景使用附子有三大主要药法。运用科学方法论述附子药性功用；对照生附子与炮附子之运用；桂枝附子汤与桂枝去芍药加附子汤两方，可相对照显示炮附子同用量的运用，并有陆渊雷理论实验相结合者，如附子治 El虚水肿以及桃花汤加附子治伤寒肠出血。

陆渊雷(1894—1955年 )，名彭年，字渊雷，江苏川沙县 (今属上海市浦东新区 )人。陆渊雷是民国初年中西汇通派的中医大家，一生力主中医科学化，“国医有实效，而科学是实理，天下无不合实理之实效 ”，倡导以科学知识印证或解释中医古书，具有高度科学精神与开阔胸襟。1928 年在上海中医专门学校、上海中国医学院任教，1929 年与徐衡之、章次公创办上海国医学院，讲授《伤寒论》、《金匮要略》，办校宗旨为“发皇古义，融会新知”。陆渊雷与曹颖甫、余无言并称为上海 “经方三大家 ”，主要著作有《伤寒论今释》、《金匮要略今释》、《陆氏论医集》。陆氏临床治病善用经方，非常重视阳气的保护，对于附子有其独到的学术见解与临床应用心得。

1 归纳附子三大主要药法

陆渊雷在四逆汤方 (《伤寒论》条文29 ) 下归纳仲景使用附子的三大主要药法，笔者据此将其相关三大药法加以整理：

一，生附子配干姜，生附子是1 枚，或据证加人参，“仲景于亡阳虚脱之证，必用生附子配干姜，甚或依证更配以人参”；

二，小量炮熟附子但不配干姜，用量基本是1枚，“仲景于阳虚证，心脏衰弱不甚者，则用炮熟附子，量亦不大”；

三，大量炮熟附子但不配干姜，用量是3枚或2枚，或附7f亡相配，“至于镇痛，乃用大量炮熟附子，此则用其麻醉之性甚明，然皆不与干姜相配”。

第一类 5方，即四逆汤、通脉四逆汤、白通汤(与白通加猪胆汁汤 )、茯苓四逆汤、干姜附子汤；

第二类7 方，真武汤、附子汤(炮熟附子2 枚 )、麻黄附子细辛汤(与麻黄附子甘草汤)、桂枝去芍药加附子汤、桂枝加附子汤芍药甘草附子汤、附子泻心汤；

第三类3方，桂枝附子汤去桂加白7}芒汤、甘草附子汤

另外，日本医家山田正珍仅将仲景使用附子归纳为二类，可视为相似见解的基础。山田正珍提到生附子宜配干姜，炮附子则与他药配，生用多急证，炮用证缓，“仲景氏之用附子，其与干姜配者皆生用、“生则峻烈，炮则和缓”。

此外，元代医家赵嗣真亦提及生附配干姜的意义“四逆汤生附配干姜，补中有发，仲景之旨微矣”。附子、干姜配伍机制有许多现代药理研究，从两者配伍的药效学改变、化学成分变化等进行多方面探索l3i。例如以动物模型研究急性心衰心阳虚证，以探索其回阳救逆的作用机制，证实附子与干姜配伍能显著升高心率，以及对血流动力学有明显的改善作用，且配伍比例在附子总生物碱与干姜提取物1：1、2：1 配伍，以及附子总生物碱与干姜挥发油1：1 配伍时，其效果达到最佳化。

再者，有实验研究附子、干姜配伍的温阳通脉作用，运用活体微循环观测技术，证实附子、十姜配伍能增加阳虚实验动物的体重、体温，明显扩张其耳廓微血管，增加血流速度，并对抗微循环障碍。

2 论述附子药性及运用

2．1 解释附子回阳温经

陆渊雷主张中西汇通，以中医科学化的观点，解释附子回阳及温经功效在于“以附子恢复细胞之生活力、“附子为兴奋强壮药，能兴奋全身细胞之生活力，起机能之衰弱，救体温之低落”，指出附子能通过振奋整体细胞能量来改善衰弱或低温等能量不足的全身状态。更进一步，李时珍《本草纲目》(引虞抟言)强调附子能引导不同药物发挥补元阳、滋真阴、驱表寒、除里湿等不同作用，如谓“能引补气药行十二经，以追复散失之元阳。……引温暖药达下焦，以祛除在里之冷湿”嘲，陆渊雷引用以佐证其见解，因为只有附子兴奋全身细胞生活力的主要作用，才能如虞抟论及无所不至、随所到脏腑而发挥广泛功能。

对于附子及干姜药性功用的异同，陆渊雷有扼要解说，认为两者皆是纯阳大热之品，使机能亢进，不同在于“惟附子之效，遍于全身，干姜之效，限于局部，其主效在温运消化，而兼及于肺”，因此干姜适用“肺寒、胃寒、肠寒者”，附子则适用“心脏衰弱、细胞之生活力退减者”。

对于阴阳两虚严重之证，陆渊雷提出其见解。一是提醒阴阳两者皆须顾及，“然阴虚之甚者，独任附子，危险亦甚”，并解释如果只用附子类刺激细胞生活力，但原浆阴津未即时滋养，相对更加竭涸，以科学辅助说明阴阳互根的道理；二是建议附子与养阴药同用，“必须大剂养阴药，引之以附子，或有万一之望耳”。

陆渊雷的科学性解释与元代医家王好古的论点相近，王好古有云：“用附子以补火，必防涸水。如阴虚之人，久服补阳之药，则虚阳益炽，真阴愈耗，精血日枯”

2．2 对照生附子与炮附子之运用

将附子三大药法中的第 1 类干姜附子汤以及第 2 类芍药甘草附子汤相对照，可显示生附子与炮附子的不同运用。

陆渊雷认为，两方虽皆是阳虚之证，而有程度轻重的不同。干姜附子汤因汗下误治导致表里之阳俱虚，为亡阳虚寒之烦躁，治需急急回阳，故用生附子配干姜；芍药甘草附子汤，虽过汗误治，但虚其表阳，采纳吉益东洞的主证补充，陆渊雷认为恶寒外尚有肌肉挛急之证，程度较轻，故用炮附子配芍药，属于第 2 类。此对比证据可支持陆渊雷对附子三大主要药法的归纳，生附子配干姜适用在亡阳虚脱之证，而少量炮附子用于阳虚证但程度较轻者。

2．3 对照炮附子不同用量之主治

桂枝附子汤、去桂加白术汤、甘草附子汤3方是附子三大药法中的第3 类，属大量炮附子镇痛 3 方。

此3方出自两个条文，皆论风湿相搏的病机，属杂病，非伤寒，以身体骨节疼烦为主证，肌表之湿是外湿之病。桂枝附子汤以及桂枝去芍药加附子汤的药味组成相同，仅用量不同，而主治与方名皆异，可相对照显示炮附子不同用量的运用。

“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，… … 桂枝附子汤主之，方用桂枝4两、炮附子3枚。“若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之”，方用桂枝3两、炮附子1枚，属于附子三大药法中的第 2 类。

陆渊雷解释，如果以药测证，会推论桂枝附子汤用量重似乎阳虚恶寒更加严重，但是不应如此理解，因为仲景对阳虚重证、亡阳虚寒者，则必用生附子配以干姜甚或加人参，以强心回阳为附子三大药法中的第1类，且生附子的用量仅1枚。此方用量重另有原因，因为附子主要成分为乌头碱，本有麻醉剂功用。“若用大量炮附子，则取其镇痛，不取其强心”，此对比证据更可支持陆渊雷归纳的附子三大药法。至于用桂枝附子汤治风湿之证，陆渊雷亲自实验，疗效显著， “桂枝附子汤，所以祛风湿、镇疼痛，镇痛虽若治标，然痛止而病竞愈者，所遇多矣”，更确认大量炮附子之方其镇痛治风湿的作用。

3 附子运用理论实验相结合

3．1 附子治阳虚水肿

陆渊雷认为阳虚水肿宜用附子、干姜治之，属于间接治水，非直接治水。而日本医家吉益东洞在《药征》提到“附子主逐水 ”、“干姜主结滞水毒”，陆渊雷认为吉益东洞的说法不甚妥当，并提出自己不同见解。认为心脏衰弱较重者，常会引发循环受阻的瘀血生水肿，舌诊视之，舌淡胖，如经水浸般，治疗上宜温阳强心，以治本为主。陆渊雷言：“用干姜附子以强心，则水肿自退，非干姜附子能逐水也。”若非心脏衰弱引起之水肿水毒，则治法有别，另有逐水峻剂，如十枣汤、陷胸汤丸等。

3．2 附子回阳利而不害

对心脏衰弱者，相较于西医治法，使用兴奋剂如毛地黄、樟脑等药，虽始效速然但可能有副作用。在临床实验上，陆渊雷认为附子、干姜等四逆汤强心主方连续使用，患者阳回之后，能确实恢复，“往往从此遂愈，更无流弊”，也就是根本上改善而无不良影响，用之得当，功效卓越，远胜西医治法。

3．3 桃花汤加附子治伤寒肠出血

桃花汤治痢疾，为诸医家所共知。《伤寒论》曰：“少阴病，下利便脓血者，桃花汤主之。”陆渊雷认为桃花汤既治痢疾，亦治伤寒肠出血 (肠窒扶斯之肠出血 )，附子为必加，然知者少。“肠出血之证侯，必亡阳虚脱，故必用附子，此是陆渊雷理论实验相合的特别见解，主要来自葛洪《肘后方》的启发，“疗伤寒若下脓血者，赤石脂汤方”，而赤石脂汤方中加炮附子1 枚。伤寒肠出血主要证候为虚寒而下利带血，多滑脱失禁，少里急后重，“以西医所统计，不过百分之四，乃至百分之七，本不多见 ”。治疗上，陆渊雷治验中与方桃花汤加附子、阿胶，且增干姜至3 钱。桃花汤为温涩之剂，温中涩肠固脱。

张璐《本经逢原》曰：“赤石脂功专止血固下。仲景桃花汤治下利便脓血者，取石脂之重涩人下焦血分而固脱，干姜之辛温，暖下焦气分而补虚，粳米之甘温，佐石脂而固肠胃也。”阿胶性味甘平，主肠风下痢。《本草备要》曰：“大抵补血与液，为肺、大肠要药。”

附子之用，重在回阳，其性味辛热，归心、肾、脾经。章次公《药物学点校》曰：“回阳之说，为恢复体温。盖体温之升降，与血液之流行，关系至密，服附子后心脏不致衰歇，血液循环得以如常，肢厥肤冷者，亦因之而除矣。”因为伤寒肠出血或即将出血之时，其证转为少阴证，症见颜面失色、四肢厥冷、脉沉数而弱之少阴危急证，此时亡阳虚脱，故急用桃花汤加附子、阿胶以回阳救急，涩肠止血，阴阳兼顾。

3．4 乍见阳虚即与温药

陆渊雷认为少阴病基本为心力不振、正气虚衰的全身机能衰减之病，治疗上因而提出相应治则，强调 “焦头烂额，不如曲突徙薪 ”预防预治的思想、“苟能乍见阳虚，即与温药，则保全必多”的主动早治想法。因为如用大剂姜附四逆等以治四肢逆冷、脉微细而沉少阴诸症，一来不尽可救，二来即使获治也多损伤。清初医家程应旄亦有此预为绸缪之言，如“不知证已到此，温之何及 ”且有可温之脉、可温之证、汗出亡阳急温等，一一申详。对于少阴病，陆渊雷“乍见阳虚，即与温药”的预先治则，实验上身躬力行，深合“上工治未病”的古训。

4 结语

总之，由于借镜当时科学化的知识和中西汇通的思想，加上自身丰富的经学背景，陆渊雷对于附子的药法与仲景姜附诸方的内涵，提出了自己的学术见解。再者，陆渊雷以读书并结合亲自实践之心得，对附子药性、证治的理论以及治疗运用，均提出了诸多独到的补充，值得后学进一步研究探索。

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