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方证理论指导下的头痛医案一则 原创： 沧州二院 马培锋 关键词：头痛、肩痛，服药前后头痛范围针刺觉改变，越婢加半夏汤，苓桂术甘汤，还原仲景方证学内容，“起则头眩”、“目如脱状”。 经方辨证依据症状（症状应包含客观、直接、容易获得的腹诊内容）反应！！！ 经方辨证有其独特的理论体系，先辨六经、八纲，继辨方证。 辨方证是辨证论治的尖端。  现在出现了经方热，那么什么是经方，诸说不一。冯世纶冯老结合考古发现（古人的日常生活）、对文献《汉书·艺文志》、仲景医学的学习及临床实践，给出了答案：经方是以八纲、六经（马培锋注：此六经非经络之六经，乃胡希恕医学体系的病位+病性所得六经，其实很难学）、方证理论治病的医学体系。强调辨方证必须用八纲六经。 简要医案： 朱某，女，44岁，病案号：0886517358。 首诊日期：2019年8月13日。 左侧头痛1年余 头痛为左侧额部及眼眶周围，为轻度疼痛，每次由躺着起来时可短暂加重，伴有左肩疼痛，劳累失眠紧张时症状加重，不影响日常生活，脉沉滑有力，舌淡舌体白胖。查体如下图所示左侧眼神经及上颌神经分布区针刺觉过敏，余无异常，查头CT无异常。 正侧位图：   为苓桂术甘汤合越婢加半夏汤加干姜方证。 处方： 茯苓30克，桂枝15克，干姜10克 苍术10克，炙甘草6克，清半夏30克 麻黄18克，生石膏60克，大枣12克 生姜15克。 7剂，颗粒剂 晨起及下午3:00前各服一袋。 简要方证分析： 1、越婢加半夏汤方治疗眼周疼痛。原文：“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。”胡希恕胡老在解读时说了几个要点，个人感觉很能启发临床应用，摘要如下：“古人认为（马培锋注：金元四大的朱丹溪说，半夏治疗眉棱骨痛），半夏这味药治眉棱骨痛”（胡老这一句出现在这里，看似与本条解读无关，个人认为，可能就是冯老应用本方的重要指征），“半夏这个药，下气也逐水”，“越婢加半夏汤的应用指标就是目如脱状”。我们要从喘证患者出现“目如脱状”中走出来，并且在临床中重新认识“目如脱状”这四字的症状学描述，再结合胡老那句“眉棱骨痛”，认真体会。以前和冯老抄方时，发现冯老将本方用于眼胀痛患者，认真学习后，得到本方为治疗眼部胀痛之方。对本方的详细解读内容见经方人公众号“随冯老抄方记：难识别而又直接的方证” 2、苓桂术甘汤方证。原文：“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”文中描述“起则头眩”，，“起”是何意，疾病发作时？还是坐起时？还是体位改变时？据临床观察，针对眩晕患者，一般都会在体位改变时加重，且伴随出现恶心、呕吐等“气上冲”的症状，所以对“起”的理解，可以认为是体位改变或活动中症状加重的一类疾病。通过本患者症状特、结合舌提示水饮，予苓桂术甘汤并加用温化寒饮的干姜。 8月20日下午复诊：头痛消失，左肩疼痛也消失，查体针刺觉正常。 腹诊小腹抵抗，舌底瘀紫，予前方合桂枝茯苓丸（患者未取药）。 讨论： 1、本患者值得讨论的是头痛虽然不影响日常生活，但持续时间长，且与体位相关伴随左侧肩痛，患者甚至认为头痛是肩痛引起的（以前患者肩痛较重，局部注射药物治疗后症状缓解，同时出现了头痛症状，再加上现在头痛加重时伴随肩痛），且伴随查体的痛觉分布区针刺觉过敏，上诉症状、体征，经经方治疗仅1周均消失，提示经方辨证依据症状反应，不论病程，也可以改变患者的查体异常。 2、提示我们学习仲景原文，对所描述的内容要进行独立思考，将患者临床症状还原至仲景，然后做到方证相应。比如这两个方证中对“目如脱状”的解读，对“起”的解读，可以发现更多深刻内涵。 3、下午服药要在3:00以前，以防大剂量麻黄导致失眠（备注：只要方证相应，服药得法，18克麻黄也不会引起失眠，“随冯老抄方记：难识别而又直接的方证”一文中冯老用麻黄18克，患者第一症状就是“眠差”，服后睡眠改善，提示要有方证观，不要只看到一个药物），方证相应，所以本患者服药后，无失眠、心率增快等不适。 让我们共同努力，做一代经方传人。  著作权归作者所有
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