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作者：杨雅阁 单位：河南省直第三人民医院消化内科 胃石的产生原因众多，主要与经口摄入植物成分、含有钡剂及碳酸钙的矿物质、毛发等，在胃内形成的团块状异物，临床上胃石症多见于秋冬交替季节，多是与空腹进食含鞣酸、果胶成分的食物有关，如山楂、柿子、黑枣等[1]。胃石通常质地相对坚硬，并且直径较大，几乎都难以溶解排出，滞留胃腔内结石，会使患者产生一系列的症状：如纳差、呕吐、腹痛、腹胀满等，甚至出现消化道出血、穿孔等严重并发症。胃石症的常见治疗方式主要包括手术治疗、药物治疗、胃镜下碎石取石治疗等[2]。现代医学的药物治疗，多与内镜相结合，且对内镜碎石治疗主要起辅助作用，单用药物治疗，效果欠佳。 笔者在临床中，应用中西医并重思维，将胃镜诊疗技术与中医辨证施治相结合，中医辨证施治为传承胡希恕经方医学体系之六经八纲方证辨治思维。典型医案诊治经过及思考如下: 医案 家住郑州市黄河路的63岁男患者娄某某，以“腹痛5天”为主诉于2020年10月24日就诊。5天前进食山楂后出现腹痛，位于上腹部，呈间断性钝痛，与进食无关，伴有腹胀满，偶有反酸、烧心，伴恶心，无腹泻，无发热，5天来上述症状反复发作，故来求诊，以“腹痛待查”收入院，发病以来，患者神志清，精神尚可，纳差，乏力，眠差，大小便可。既往“高血压病”史20年，最高血压180/100mmHg，服用厄贝沙坦片、吲哒帕胺缓释片，血压控制可；“高脂血症”10余年，长期服用阿托伐他汀片；“高尿酸血症”10余年，间断发作痛风性关节炎，间断治疗，近2年未再发作；“多发腔隙性脑梗塞”6年余，无明显肢体活动障碍及语言障碍。 入院后腹部CT（2020年10月27日）提示：胃腔内团块状影，大小约6.5cm*4.6cm，胃石症可能（见图1）。
图1 腹部CT（2020年10月27日） 胃镜（2020年10月28日）：胃腔内巨大胃石，表面被坚硬外壳完整包裹，应用异物钳将结石一侧包膜逐步咬碎后，因器械耗材所限，难以完整破碎结石，退镜（见图2）。后续行经方辨治。
图2 胃镜（2020年10月28日） 刻下脉症（（2020年10月28日））：口干，心下痞满痛，恶心，纳差，乏力，心烦，心悸，眠差，大小便无明显异常；舌质淡暗舌尖红，苔厚腻色偏黄，舌下脉络青淤；脉沉细数；腹诊：中上腹压痛，剑突下为著（心下痞硬满），腹力中等，无胸胁苦满，脐下左侧少腹拒按。六经辨证：厥阴病夹瘀，方证辨证：半夏泻心汤合桂枝茯苓丸加四金瓜蒌，方药：姜半夏15g 黄连3g 黄芩6g 党参15g 干姜6g 炙甘草6g 桂枝10g 茯苓20g 桃仁10g赤芍15g 牡丹皮12g金钱草30g 海金沙（包煎）30g 郁金15g 鸡内金30g 全瓜蒌15g 大枣4枚，7剂，用法：每日1剂，水煎服。 患者服药后，上腹部胀满痛不适症状逐渐缓解，进食可，进食后无腹部不适，大便正常。2020年11月05日复查胃镜：胃内巨大结石消失（见图3）。
图3 胃镜（2020年11月05日） 辨证分析及心得体会：该患者主要痛苦为中上腹部胀满并隐痛不适，并纳差、恶心；无恶寒、躯体疼痛、脉浮等病位在表的脉症反应；心下痞满、恶心、纳差，脉沉细，虽大便无明显异常，但不除外里证。根据口干、心烦、舌尖红、脉数，为上热；心下痞满痛并纳差、脉沉细为里虚胃寒，机体整体表现为上热下寒之证，为半表半里阴证，即厥阴病。无胸胁苦闷等柴胡证，故排除柴胡类方。《金匮要略》“呕而肠鸣、心下痞者，半夏泻心汤主之”，患者心下痞满、恶心、纳差，腹诊心下痞硬，方证对应，治以辛开苦降，予半夏泻心汤。 胡老曰：“辨方证是辨证的尖端”，临证要“从一家之言，学百家之长”，借鉴日本汉方医家方证辨证经验及腹诊经验，日本汉方医家尾台榕堂在所著《类聚方广义》中认为半夏泻心汤的治疗目标就是三个：呕、心下痞硬、腹中肠鸣，没有包括下利。患者舌质淡暗，舌下脉络青淤，瘀血指征明确，结合患者心悸，机体有冲逆的表现，故而选择桂枝茯苓丸，桂枝、茯苓降冲逆治心悸动，芍药、丹皮、桃仁凉血祛瘀而治腹满痛。 患者苔厚腻色偏黄，舌象提示痰热互结，加全瓜蒌，强化方中化痰功效，初始并未考虑合用小陷胸汤，但治后细想患者胃巨大结石，正在心下、按之则痛，加全瓜蒌后，方药中亦包含小陷胸汤。“四金”，即金钱草、海金沙、郁金、鸡内金，经众多医家实践检验，为溶石排石良效的专病专药，加用“四金”，是在辨证施治基础上加用专病专药。 关于桂枝降“冲逆”体会：1.正气方面，如果邪在表，表不解，则机体欲向外向上祛除邪气，外不得解，则迫于上。2.邪气方面，机体向下疏导的功能出现异常，机体祛邪，欲下而不得下，则冲逆向上；邪之所凑，其气必虚，如果上不虚，则邪气也难向上冲逆，而凝聚于下。冲逆为证，最关键的一味药，就是桂枝，桂枝发汗解肌，表解，则机体向上向外祛邪趋势解，上迫之冲逆解；助阳化气、温通经脉，又可理解为，振奋心阳（借用脏腑理论），上焦心阳振奋，中下焦邪气（痰饮、瘀血等邪气则难以上冲）。 思考 巨大胃石症的治疗，目前多为内镜下机械碎石为主，虽为微创内镜手术，但如需完整破碎结石，存在操作过程复杂、应用内镜下耗材多、手术时间长、麻醉时间长等诸多问题，减少操作时间、避免损伤胃壁、减轻麻醉风险、减少患者经济负担是内镜治疗所面临的挑战。胃石表面的坚硬外壳，对结石本身保护性强，单纯的药物治疗难以突破结石外壳而溶解结石。 在初次胃镜检查诊断的同时，应用异物钳反复咬取胃石表面，将其坚硬外壳部分破碎，破坏其坚硬外壳完整性，不采用完整破碎结石策略，简化内镜下操作，减轻手术及麻醉风险，减少治疗费用。而后应用中医经方辨治，经方辨治胃石症的思维，不是单纯以药对病邪，不是辨病专治，而是全面的收集四诊资料，析八纲、辨六经、继辨方证的思维，根据患者整体的脉症反应，确定治则方药，后在明辨方证的基础上，加用针对结石有效的专药四金（金钱草、海金沙、郁金、鸡内金）及全瓜蒌，此类患者多半为舌苔厚腻，也对应四金及瓜蒌的潜在药证。笔者在临床内镜诊疗中，采用胃镜咬碎巨大胃石坚硬外壳，而后应用经方思维辨治，序贯治疗，多获良效。 其中另一例80岁高龄的女患者，因胆总管巨大结石合并巨大胃石，行ERCP内镜取出胆道结石后，单纯应用碳酸氢钠及可乐口服，观察1周，内镜复查巨大胃石无改变，胃腔内多处溃疡，应用此方法（胃镜下咬碎胃石坚硬外壳，而后应用经方思维辨治），结合老人四诊脉症：口苦，胸胁满隐痛不适，恶心，纳差，乏力，心烦，大便干，长期便秘；舌质淡暗，苔厚腻色偏黄，脉弦数，腹诊：右侧胸胁苦满，心下痞硬。辨六经：少阳阳明合病，辨方证：大柴胡汤加四金。患者服药2周后复查，巨大胃石溶解。 胃石症是由于胃腔内滞留胃石，引起纳差、呕吐、腹痛、腹胀满等症状，病位反应于心下，与结胸证、痞证相关，多属于半表半里或半表半里与里证，根据冯世纶老师《经方医学：六经八纲读懂伤寒论》：“所谓病位，是指病邪所反应的病位，不是病变所在的病位”。胃石症虽病变部位在胃，症状反应于心下，病位不可固执认为是里证，应根据其症状反应而定。 关于胃石症的治疗，无固定方，应根据其先辨六经，析八纲，辨兼夹因素，继辨方证而定，后可加针对“结石”之专药“四金”。笔者未有单独应用溶石专药四金溶石的经验，而是以六经八纲方证辨证思维为前提，“有是证，用是方”，充分调动机体的自然疗能，再结合药物溶石处理。正如冯世纶教授所言：经方辨证依据症状反应，经方治疗大法是根据症状反应，在长期的临床实践中总结出科学的理论体系，这就是六经辨证和方证理论体系[3]。 参考文献 [1]刘雪.胃镜序贯治疗和5%碳酸氢钠溶液用于胃石症患者治疗中的临床效果[J].中国医疗器械信息,2021,27(01):132-134.DOI:10.15971/j.cnki.cmdi.2021.01.057. [2]赵小漫.碳酸氢钠联合果胶酶治疗胃石症96例临床效果观察[J].临床合理用药杂志,2018,11(29):52-53.DOI:10.15887/j.cnki.13-1389/r.2018.29.032. [3]冯世纶.经方辨证依据症状反应[J].中华中医药杂志,2021,36(01):22-26. 作者简介 杨雅阁，男，40岁，硕士，河南省直第三人民医院消化内科，副主任医师，冯世纶经方医学传承班第26期学员，中国中西医结合学会消化专业委员会脾胃创新分会委员，河南省中西医结合学会消化病分会委员、河南省中西医结合学会消化内镜分会委员、河南省健康科技协会消化内镜专业委员会委员等，“左手内镜，右手伤寒”，传承仲景之学，中西医并重创新现代中医。 |
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