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来源：日本医学介绍/程云鹏 译 姜一农 校 房扑是临床上比较常见的心律失常,而房速却不是常见的心律失常,因二者在心电图上 鉴别困难的情况并不少见,所以要求准确鉴别 。并且在定义上,非典型房扑、房速、房颤存在混淆的地方,使这些心律失常之间鉴别困难或不可能。 一 、定义 房扑是一种在心房内存在的较大回路引起 的折返性快速性心律失常, 可分为典型房扑和 非典型房扑 。典型房扑从心尖观察 , 在三尖瓣 周围存在着逆时针方向的折返通路, 其它的折 返通路为非典型房扑 。如果非典型房扑的折返 通路是在三尖瓣周围顺时针方向旋转, 开胸手 术后, 多数会绕瘢痕旋转。最近 ,由房颤射频消 融术引起的左房内兴奋通路导致的房颤已经成 为问题 。通常, 典型房扑在心电图的 Ⅱ 、 Ⅲ 、 aVF导联为向下 、在 V1 导联为向上、呈锯齿状。 房速的起源是在心房内一处或多处部位产 生的房内异常兴奋, 它的机制是异常自律性或者是折返 。折返回路多数较小。折返性房速和 非典型房扑在 12导联心电图上鉴别困难,在以 往的分类中部分重叠;另外, 多源性房速和房颤 在分类上也有部分重叠 ,也存在鉴别困难。 二、诊断 在 12导联心电图上, 如果出现整齐的、明显的锯齿波, 就可诊断为房扑 。如果没有发现 明显的锯齿波或房颤波, 而部分导联或全部导 联发现明确的 P波, 在这样的导联上, P-P间有 回到基线的部分,应该诊断为房速 ,鉴别困难的 时候 ,可行静脉快速注射 ATP,来抑制房室结传 导, 通过一过性房室结阻滞来准确的观察 P波 的形态。通常情况下, 含有房速的阵发性室上 速, 可通过静脉注射腺苷 10mg～ 20mg来停止 其发作;而房扑却不会停止, 反而因腺苷的房室 结阻滞作用使房扑波更加容易观察, 从而更加 容易诊断 。但是, 如果房室结中存在隐匿性传 导, 有可能发生长时间的房室结传导阻滞,给药 时应予以注意 。 典型房扑和非典型房扑 (绕三尖瓣的顺时 针性折返 )在行电生理检查时 , 使用覆盖三尖 瓣全周的多电极导管 (20 ～ 30个电极),很容易 诊断。在诊断困难的时候 , 如果放置 Basket导 管 、CARTO、En-Site,在视觉上会容易把握和鉴 别 。 三 、并发症 房扑转化为房颤的病例并不少见 ,并且房 扑和房颤具有大致相同的栓塞率。虽然单源性 房速转化为房颤的病例很少, 但是多源性房速 的房颤转化率很高, 具有不同的栓塞合并率 。如果两者长时间不能控制心率 , 有造成心力衰 竭的危险。 四 、治疗 房扑时 , 如果心率很快、血液动力学不稳 定 ,行电除颤 。如果血液动力学稳定 ,首选 Ⅰ类 抗心律失常药;如果药物不能终止房扑,再行电 复律, 或者给予钙离子拮抗剂、洋地黄 、β -受体 阻断剂来控制心率,待其自然停止或根据情况 , 再行导管消融术 。如果有实施快速导管消融术 的设施 ,应首选导管消融术房速时 ,不管血液动力学如何,都尝试给予 快速静脉推注 ATP;ATP无效时 ,如果血液动力 学稳定 ,首选 Ⅰ类抗心律失常药 ;Ⅰ类抗心律失 常药无效时 ,可尝试电复律 ,或者给予钙离子拮抗剂 、洋地黄、β 受体阻断剂来控制心率, 或者 使用射频消融术, 或者等待其自然停止。ATP 无效 ,而血液动力学不稳定时 ,应立即施行电复 律;电复律后, 如果容易再发 ,给予心率控制 ,然 后再考虑导管射频消融术。 因典型房扑的折返通路被确定在三尖瓣 环, 所以在射频消融术时 , 在三尖瓣-下腔静脉 口间的解剖学狭部行线状烧灼, 即可根治。以 三尖瓣的顺时针方向折返通路为特征的非典型 房扑 (即与典型房扑方向相反 ),同样在三尖瓣- 下腔静脉口间的解剖学狭部行线性烧灼可根 治。其它的非典型房扑, 因其多数折返通路难 以确定,如果没有前述的 CARTO等设备, 很难 施行射频消融术。 房速 ,在心动过速发作时 ,寻找心房内的最 早兴奋部位, 并在此处给予高频通电。与室速 不同 ,在 pacemapping上 , P波的形态很难鉴 别, 多数没有合适的方法 ;虽然使用 CARTO、 EnSite标测系统后很容易 , 但通常使用电极导 管就可作图。 使用药物不能预防发作、难以控制心率的 病例 ,且难以施行射频消融术的病例, 成为房室 结合部射频消融术和植入起搏器的适应证。
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