【心系列170】对典型心房扑动折返环的再认识

对典型心房扑动折返环的再认识

［关键词］ 心血管病学; 心房扑动; 综述; 房室结; 后延伸; 峡部

    典型心房扑动( 简称房扑) 有两种类型，分别为顺钟向折返型房扑和逆钟向折返型房扑，三尖瓣环和下腔静脉之间的峡部为典型房扑折返环的关键部位。典型房扑心房率一般为 300 次/分，最常见的房室传导比例为 2∶ 1，此时心室率多为 150 次/分。当典型房扑心房率减慢时可使房扑 1∶ 1下传激动心室，导致较快的心室率，可达 230 ～ 270 次/分( 图1) 。心内电生理检查表明典型房扑患者行射频消融术前在窦性心律时以冠状窦口 S1 起搏时房室结前传文氏点多≤190 次/分，2∶ 1阻滞点多≤230 次/分。究竟为何典型房扑时1∶ 1的房室下传激动可使心室率达 230 ～ 270 次/分，笔者结合房室结折返性心动过速的心电学特点对其原因做进一步分析。

1 典型房扑的折返环 

   典型房扑是一种大折返性房性心动过速，折返环路边界包括三尖瓣环、界嵴、下腔静脉、欧氏嵴和冠状窦口，可能还包括卵圆窝，下腔静脉、三尖瓣环之间的峡部是折返环的关键部位。这些功能性或解剖型屏障( 传导阻滞线) 对于形成和维持折返环所需的一个足够长度的折返路径是必须的［1］。峡部前缘由三尖瓣环下部组成，峡部后缘由下腔静脉和延伸至冠状窦的欧氏嵴组成，后缘的位置与前缘的距离不等，欧氏嵴区域最窄，右房的前部最宽，同时，峡部也是房室结右侧后延伸的分布区域［2］( 图 2) 。

2 房室结及其后延伸 

   日本学者Tawara［3］于1906年发现了致密房室结，并发现致密房室结和心房肌并不是钝性连结，有一些规律排列的纤维束从致密房室结发出后向右后和左后延伸，分别形成致密房室结的右侧后延伸和左侧后延伸，较长的右侧后延伸位于三尖瓣环和下腔静脉之间，沿三尖瓣环下部向游离壁移行; 较短的左侧后延伸位于冠状窦近端上方二尖瓣环下部附近，当时这两条后延伸未引起学者们的注意。近年来对这两条后延伸的研究表明右侧后延伸较左侧后延伸长，且部分患者左侧后延伸缺如，这些后延伸具有和致密房室结相同的细胞学和电生理学特点，并可能参与房室结折返性心动过速( AVNRT) 折返环的构成。致密房室结的右侧后延伸、左侧后延伸以及瓣环附近的类房室结样组织和心房肌相互移行，其电生理学特点具有不均一的各向异性，具有不均一的各向异性的组织对于期前刺激可以产生功能性的纵向分离和折返，功能上的纵向分离不但可以形成双径路，还可以形成三径路或多径路。

3 受 AVNRT 心室率的启发 

   致密房室结及其后延伸参与了 AVNRT 折返环的构成，除致密房室结附近心房肌外，其它心房肌和 His 束-浦肯野纤维不参与 AVNRT 折返环的构成，但房室结周心房肌是否参与 AVNRT折返环的构成，目前尚无定论。有些患者AVNRT的心室率快者可达 250 次/分，而心内电生理检查结果表明，术中在射频消融前窦性心律时以冠状窦口 S1 起搏时，这些患者的房室前传文氏点多≤190次 /分，2∶ 1点多≤230 次/分。产生这种差异的原因为房室结及其后延伸参与了 AVNRT 折返环的构成，AVNRT 的折返激动下传激动 His束-浦肯野纤维时只需经过房室结下部那一部分房室结，并不需要经过整个房室结，此时房室结的频率依赖性递减传导特性并未明显表现出来，因此 AVNRT 时心室率可快至 250次/分; 而术中在射频消融前窦性心律时以冠状窦口 S1 起搏时，心房激动需经过整个房室结才能下传激动心室，房室结的频率依赖性递减传导特性使房室前传文氏点多≤190 次/分，2∶ 1点多≤230 次/分，两者的区别是激动下传心室时需经过整个房室结，还是只需经过房室结下部那一部分房室结组织。

4 典型房扑和 AVNRT 折返环的异同 

   致密房室结及其后延伸参与了 AVNRT 折返环的构成，致密房室结及其右侧后延伸可能也参与了典型房扑折返环的构成; 但 AVNRT 的折返环仅局限于致密房室结及其后延伸和( 或) 附近的心房肌，而典型房扑的折返环尚需要房间隔和界嵴附近心房肌的参与。

5 结语 

   致密房室结及其右侧后延伸是否参与典型房扑折返环的构成，既往文献未见相关报道。三尖瓣环和下腔静脉之间的峡部为致密房室结右侧后延伸的分布区域，结合典型房扑房室传导比例和心室率的心电学特点，推断至少在部分患者致密房室结及其右侧后延伸可能参与了典型房扑折返环的构成。

版权 中国心脏起搏与心电生理杂志