朱文青:房性心动过速的鉴别诊断和消融策略·365医学网

房性心动过速的鉴别诊断和消融策略

作者：朱文青[1] 
单位：复旦大学附属中山医院[1]

一、概述
　　房性心动过速(atrial tachycardia,AT)，系局限于心房的，节律规整的，可起源于心房任一部位或与心房相连的解剖结构（如肺静脉、冠状静脉窦等），无需房室结参与维持的心动过速。在接受电生理检查的成人患者中房性心动过速可发生于心脏结构正常者，也可见于器质性心脏病患者。其特点有⑴心房率通常在150-200次/分；⑵P波形态与窦性者不同，通常在II、III、avF导联直立；⑶常出现二度I型或II型房室传导阻滞，呈现2:1房室传导者亦属常见，但心动过速不受影响；⑷P波之间的等电线仍存在（与心房扑动时等电线消失不同）；⑷刺激迷走神经不能终止心动过速，仅加重房室传导阻滞；⑸发作开始时心率逐渐加速。房性心动过速的症状、体征和预后常常是与基础心脏疾病及心室率相关的。运动或应激可能会诱发心动过速。颈动脉窦按摩或腺苷可增加AV阻滞，减慢心室率。
一、分类和发病机制
1.基于对AT电生理机制的认识，规则的AT可分为局灶性或大折返性两种类型。
　　（1）局灶性AT：一般认为其机制相关的有①自律性；②触发活动；及③微折返机制。根据电生理学机制和解剖生理结构特点明确指出局灶性房速的激动起源于心房内小面积的异位灶，向整个心房呈离心性扩展，在心动周期的大部分时间心房内膜无电活动。
　　（2）折返性AT：包括典型房扑和其他位于心房任何部位（大多数为疤痕或结构异常）的具有明显大折返环的心动过速。
2.按照临床表现，房性心动过速可有以下不同形式
　　（1）非持续性：3个或3个以上快速心房异位搏动连续发生，持续时间＜30秒，称为非持续性房性心动过速，常无自觉症状。
　　（2）阵发性房性心动过速：房性心动过速可骤发骤停，发作时间＞30秒，可持续数分钟、数小时甚至数日，多可产生明显的症状。
　　（3）无休止性房性心动过速：指可能呈反复发作性或持续发作性。指描记心电图显示50％或50％以上为房性心动过速心律，或房性心动过速与窦性心律交替出现，一连串的房性心动过速发作被窦性心律所分隔为反复发作性房速；如果房性心动过速持续不断发作，每次描记心电图或持续长时间描记心电图均为房性心动过速发作，从不出现窦性心律则为持续性房速。异位P′波一般为150~180次/分，可因体位改变、深呼吸、吞咽动作、情绪改变、迷走神经张力变化等而发生改变，常伴有一度及二度房室阻滞。
三、诊断与鉴别诊断
（一）诊断
　　1. 临床上发作呈间歇或持续性，听诊可有心律不齐或不规则，第一心音可有强度变化。
　　2.心电图上①心房率通常在150~200次/分之间；②P波形态可与窦性者不同，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联通常直立。PR间期大于0.12秒；③常出现二度Ⅰ型或Ⅱ型房室阻滞，呈现2:1房室传导者 亦属常见，但心动过速不受影响；④P波之间存在等电位线；⑤刺激迷走神经不能终止心动过速，可以使心率减慢或房室阻滞加重；⑥发作开始时心率逐渐增加。
　　3.在心动过速时可以采用静脉快速注射腺苷，虽然不能终止心动过速，但可以使房室间出现传导阻滞（见附图1），房性P’可以清晰可见。

附图1：静脉快速推注腺苷产生房室传导阻滞

4. 快速心室起搏

　在心动过速时应用快于房速的频率进行心室起搏夺获但心房的频率不变。

附图2：心室快速起搏，使得室房分离，心动过速不能终止，且AA间期没有变化（仍然为294ms），这种情况最大可能为房速，但需要排除AVNRT

5. AV反应与A-A-V反应在局灶性房速鉴别诊断中的应用
　　在心动过速时，以小于心动过速周长10-60ms起搏心室，直至1:1VA传导出现，随即终止起搏。若起搏导致心动过速终止，则再次诱发，重复前法刺激。若心室起搏终止心动过速，且确认出现稳定的1:1VA传导，末次起搏后的即刻心电图顺序可呈现AV或A-A-V两种情况。⑴AVNRT或顺向型AVRT时，当以小于心动过速周长起搏心室，所有心内电图随起搏频率反应而心动过速未终止（拖带心动过速）时，VA传导应通过心动过速环路的逆传支。因此，末次心室起搏的激动，未处于心动过速环路前传支的不应期内，所以最后一个拖带的逆向心房激动可以下传到心室，形成起搏终止后的AV反应。⑵房速时心室起搏出现1:1VA传导后，其逆向传导通过房室结，此时，末次心室起搏的逆向心房激动处于房室结前传的不应期内，不能下传心室。因此形成A-A-V反应。⑶此外，房扑有固定传导路径，AA间期比较固定，而房速没有固定传导路径，故可以出现AA间期不等（温醒现象）。

（二)鉴别诊断
房性心动过速应与以下的心动过速相鉴别:
1.窦房结折返性心动过速（SNRT）
　　客观上讲仍是房性心动过速中的一员。其特点是骤发骤停，程序点刺激可诱发或终止心动过速，P波形态与窦性P波一致，曾经认为此类心动过速的机制是窦房结内折返激动形成，且局限于窦房结内的折返，但从未得到证实。现在证实窦房结结构可以沿着界嵴向下延伸，故房性心动过速可起源于界嵴大部分。如果起源于界嵴上部分的房性心动过速则与窦性P波无法区别。
2.不恰当性窦性心动过速（IST）
　　如果房性心动过速呈持续发作，起源部位在界嵴上部，则与窦性心动过速很难区分。有人认为可能起源于窦房结的下部，其鉴别主要依靠临床特点:房性心动过速骤发骤停，发作间期可位于正常范围，而IST在白天心率持续＞100次/分，轻微活动可明显增速，夜间心率可降至正常；房性心动过速静滴异丙肾上腺素心率可加快，但P＇波形态无改变，而IST静滴异丙肾上腺素后激动起源点可沿界嵴发生移动，P波形成可发生变化。
3.心房扑动
　　大多数的心房扑动具有以下特点：①心房频率常超过250次/分；②F波呈波浪状或锯齿状（下壁导联特别明显），两个F波之间无等电位线可见；③心房扑动常呈2:1房室传导，有时两个F波中有一个F波与QRS-T波群相重叠，只有一个F波清楚可见，极易与房性心动过速相混淆。按压颈动脉窦或静注腺苷抑制房室结传导，可显示被掩盖的F波，从而做出正确的诊断。
　　但上述心房扑动特点并不完全可靠，有时由于心房病理改变或使用抗心律失常药物（如普罗帕酮、氟卡尼），F波的频率可＜200次/分，房室传导1:1，F波之间也可见到等电位线。必要时应进行电生理检查鉴别。
4.房速与慢-快型或快慢型AVNRT鉴别
　　与慢快型的鉴别点在于AVNRT时：⑴食管 希氏束和冠状静脉窦电图的VA间期＜60ms或重叠；⑵有房室结双径路现象；⑶心动过速发作取决于慢通道正向传导时临界的AH间期；⑷导管消融改良房室结可终止心动过速。
　　而与快慢型AVNRT的鉴别点在于⑴时快-慢型AVNRT逆向性房室结不应期是双相曲线；⑵心动过速发作取决于慢通道逆向传导时临界的HA间期；⑶心动过速时冠状静脉窦口出现最早逆向性心房激动；⑷导管消融改良房室结后可终止心动过速。
　　慢慢型AVNRT的鉴别诊断在于其心动过速时，冠状静脉窦口A波出现最早，与冠状静脉窦口附近发生的房速相混淆，但慢-慢型AVNRT心房刺激可检测出房室结3路径或4路径。
5.房速和慢传导旁路AVRT的鉴别
　　⑴心室起搏时，逆向夺获心房且与心动过速时心房激动顺序相同；⑵心室起搏心动过速被拖带；⑶希氏束不应时，心室期前刺激激动心房，由于心房提前激动，房室结发生阻滞，心动过速被终止；⑷心室刺激拖带心动过速后，停止刺激后呈AV激动顺序（房速呈AAV激动顺序）；⑸房室结阻滞时心动过速终止（压迫颈动脉窦，静注ATP等）；⑹室性早搏终止心动过速。
6.房速与室速的鉴别
　　当室房呈1:1逆传时，给予比心动过速略快的心房S1S1刺激时，室上性刺激夺获心室，QRS波形态发生改变，而房速时QRS波形态不变；再室速时往往存在有室房分离。
四、房性心动过速的导管消融策略
　　1.局灶性房速
　　⑴常用标测技术：二维标测：耗时较长，曝光时间久，定位不准确；三维标测：定位准确，减少曝光时间。⑵常用标测方法：激动标测比较常用，而起搏标测（较少应用）。
　　2.折返性房速
　　⑴微折返型房速：消融策略与局灶性房速相似。
　　⑵原发折返性房速多见于右房。
　　⑶特殊类型的折返性房速：①多见于心脏外科手术后，常与手术瘢痕相关；②房颤消融术后房速，多与房颤消融术式相关。
　　3.心外科术后房速
　　最常用的方法是先应用电压标测，确定疤痕位置，然后在结合激动标测及拖带标测以便确定折返环位置。
　　4.房颤消融术后的房速
　　此时的房速消融策略是⑴结合首次房颤消融过程；⑵了解发作形式，体表心电图特点，推测最可能的机制和部位；⑶熟悉常见的大折返形式，一般认为，房颤消融后的①局灶性房速是离心性激动，时间覆盖小于70％心动周期，PPI反应呈离心性。②而消融后相关的大折返性房速表现为：折返环涉及多个节段，覆盖时间大于75％心动周期，多个节段PPI较好。
　　5. 房速的消融靶点
　　一个好的消融靶点必须满足一下条件⑴局部激动时间提前体表p波通常大于25ms；⑵单级为QS型(负向有顿挫)；⑶起搏得到的p波形态与心动过速发作时的p波形态一致（困难）⑷三维标测的最早点；⑸消融时房速的周长变长，最后终止；⑹高度重视碎裂电位。
　　总之，我们可以通过各种诊断方法基本上已经较为清楚地知道房性心动过速发生的机制，所以应该针对房速的发生原因、机制及选用相应的方式和方法来成功地进行消融治疗，从而提高治疗的有效性。

    2016-5-25 11:59:52     访问数：8