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患者，女，62岁。因“心悸一天”于2017-2-28收入心内科二病区。患者凌晨2:00左右突发心悸，伴有胸闷、无胸痛，无恶心呕吐，无黒懵、晕厥，症状持续存在，至我院门诊拟“阵发性室上速”收入。既往糖尿病。心脏彩超：各房室腔内径正常范围；胸片：心影大小正常，双肺纹理增多。查心电图：室上性心动过速，心率199次/分（图1）； 图1（心动过速发作时） 入院时仍有心动过速发作，行食道调搏终止并了解发病机制，初步诊断：左侧旁道（图2） 图2 2017-03-04于导管室行心内电生理检查 射频消融术。以左锁骨下静脉和右股静脉为穿刺径路，穿刺置入鞘管，经鞘内送入10极和4极电极分别于冠状窦和右室心尖部，心内电生理检查显示：心室起搏下逆传A波CS90最早（图3）CS56逆传A波最早，透视后发现CS电极脱落，CS56位于冠状静脉窦口（实际CS90位置），S1S2刺激无递减传导； 图3 心房S1S2刺激，自500/400 以10ms为步长负向扫描，无房室结跳跃现象发生，500/240时房室结不应（图4） 图4 右侧股静脉途径穿房间隔送入长鞘于左房，在CARTO3三维系统下构建左房、二尖瓣模型，心室起搏下二尖瓣环心房侧激动标测最早逆传A波位于左间隔区，消融电极记录的A波提前不明显，试消融转窦律后心室刺激逆传A波仍于CS56早（实际CS90位置）（图5、6）； 图5、6 随后构建右房、三尖瓣环模型，右房激动标测逆传A波最早位于中间隔区，希氏束附近，早于左侧（图7）； 图7 心室电极分别于心室基底及心尖部起搏，大头置于旁道附近，测量大头VA间期，心底刺激产生的VA间期（108ms）短于心尖刺激产生的VA间期（122ms），（图8、9）诊断为希氏束旁旁道。 图8、9 于该处温度55度、15瓦试放电，逐渐增加功率至30瓦，温控模式下试放电，旁道阻滞，继续巩固120秒，旁道恢复，继续于该处放电消融，观察20分钟后旁道未恢复，手术成功，拔出鞘管局部加压包扎。
讨论 一．间隔旁道消融注意哪些事项？ 1.消融方法：①窦性心律下消融：当出现快交界或新发的AVB可及时发现是否损伤到希氏束，及时停止放电可预防完全性房室传导阻滞；②心动过速下消融：易观察消融效果，消融有效时SVT立即终止转为窦律且靶点图为希氏束旁道；③RV起搏下消融：放电过程中若房室分离则旁道阻滞，但希氏束和房室结阻断也表现房室分离，难以鉴别是否损伤正常房室传导通路，不建议使用。 2.低能量放电有效且较安全：有效性：①靶点位于三尖瓣环上，组织血流量少，热量流失少，易损伤局部组织②此部位旁道本身较脆弱,易被导管机械性损伤，造成一过性或永久性阻断；安全性：低能量造成的组织损伤范围小，此后的延迟作用波及的范围也小，可防止或减少对His束的损伤。 3.精确标测是关键：LAO30-45°窦律下先粗标后细标的原则，消融电极于三尖瓣环标测一周，初步确定旁道大致范围，再通过仔细心内膜标测确定消融靶点。
二．鉴别间隔隐匿性旁道与AVNRT的方法： （通常心室程序刺激时，随联律间期缩短，间隔隐匿性AVRT逆传A波呈“全或无”式传导，而AVNRT呈递减传导。但AVNRT心室刺激时如室房逆传总是经快径，此时房室逆传间期可无明显延长；若旁道逆传不应期明显长于房室结逆传不应期，心室程控时刺激波先经旁道传导，此时VA间期无明显延长，当刺激落入旁道不应期时，室房经房室结逆传，出现VA跳跃，之后出现室房递减传导。此时心室程控不能将之完全区分。） 1.同频率心底部和心尖部刺激：①间隔存在房室快旁道时：心底距旁道近，刺激可通过快旁道迅速逆传激动心房，故心底刺激产生的VA间期短于心尖刺激产生的VA间期（>10ms）；②：AVNRT：心尖部刺激通过浦肯野纤维网，迅速传入右束支、希氏束、房室结，上行激动心房，而心底部刺激则通过周围心肌前传，进入浦肯野纤维网后再逆传心房，故AVNRT心尖刺激产生的VA间期短于心底刺激产生的VA间期。 2.希氏束逆传不应期心室早搏刺激法：心动过速发作时，HiS束处于不应期，心室早搏刺激可提前激动心房，则为快旁道引起的间隔隐匿性AVRT，否则考虑AVNRT。对难以诱发或不能耐受持续发作心动过速的患者，该方法应用受限。 3.其他：①RS2心室刺激预激心房使A波提早>10ms或终止SVT为间隔旁道；②HASVT与HAvp之差>10ms为AVRT、≤10ms为AVNRT；③CS90 VASVT与VAvp之差＜40ms为AVRT、＞40ms为AVNRT；④VA>70ms为AVRT、≤70ms为AVNRT.
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