本文来自Sunny Po教授的电生理著作《Warren Jackman’s Art of War: A Snipers Approach to Catheter Ablation》，后面会逐步将此书的其他章节内容翻译并发布出来，供大家进行学术交流，由于本人水平有限，欢迎大家对译文提出建议和批评！ 前两个步骤详见：4.2 Jackman教授鉴别窄QRS心动过速的三个步骤_PART1 第三步：发放更早的或多个室早以进入 AVNRT 的折返环 为了进行 AVNRT 的诊断，Jackman 教授从最早的心房激动点附近发放更早的室早。例如，如果最早的心房激动位于后间隔区，他将在基底部后间隔处进行刺激。如果心房最早激动点附近的局部心室激动提前了 70-80ms，它应该能够激动旁道的心室端，并重整心动过速。如果这种很早的室早仍然不能影响心房激动的时间，那么这种心动过速极不可能是 AVRT，除非是有明显递减性传导的旁道(见下面的讨论)。 如果心房的激动时间一直不变，直到逆行 His 电位的时间被提前到一定程度时才发生改变，则证明这种心动过速与房室结相关，而不是房速(图 4.7)。房速的诊断要等到 AVNRT 和 AVRT 都被排除后才能确定。
在 AVNRT 的折返环中，下行的共同通路代表 His 与前传径路的末端和逆传径路的起点交界处之间的组织(图 4.8；图 7.5)。对于慢/快型 AVNRT，下行的共同通路通常很短，如果逆传的 His 电位被提前 15-20ms，心动过速通常可以被重整。也就是说，“HA-linking”很容易出现。 对于慢/慢型或快/慢型 AVNRT，下行的共同通路通常较长，表明 His 和折返环之间的距离较长。在这种情况下，逆传的 His 电位可能需要提前>70ms 才能提前下一次心房激动时间并重整心动过速。这是非常重要的一点，许多慢/慢型或快/慢型 AVNRT 在 VOP 后被误诊为 AT，原因是此时的心室起搏不足以进入 AVNRT 的折返环。 对于心房激动顺序和短 VA 间期提示慢/快型 AVNRT 的心动过速，作者倾向于从基底部前间隔处发放两个室早，因为单个室早容易进入心室的不应期而不能影响心动过速。每次发放的第一个室早是在 His 电位后 10ms 进行的，以缩短心室不应期 ，使第二个室早 (V3)能够提前逆传的 His 电位，随后进入 AVNRT 的折返环。V2-V3 的联律间期比心动过速周长短 20-30ms，每次缩短 10ms。如果 V3 到达心室不应期而没有影响心动过速，则发放三个室早(V2V3V4) ，这样基本能够准确诊断 AVNRT。 术者必须仔细比较刺激后的心房激动顺序和心动过速时的心房激动顺序。如果激动顺序不一致，必须进行仔细的分析。如 His 处于不应期时心动过速可以被重整，则表明刺激后的心房激动顺序是由旁道逆传导致的。在这种情况下，His 旁起搏可以提供很大的帮助。如果 His 旁起搏表明心动过速时的心房激动顺序是由旁道逆传引起的，那么第二个心房激动顺序则证明存在第二条旁道，它不参与此次心动过速，但可能参与另一种心动过速。如果 His 旁起搏证明心动过速时的心房激动顺序是由房室结逆传引起的，第二个心房激动顺序表明旁观者的存在，不参与 AVNRT。 Jackman 教授的鉴别方法非常好用且提供了准确的诊断，由刺激导致心动过速终止的发生率很低。如果心动过速碰巧被这种刺激方式终止，也仍然能给我们带来诊断性的证据(图 4.9)。因此，Jackman 教授对窄 QRS 波心动过速的首选鉴别诊断不是超速起搏或拖带，超速起搏或拖带比较容易终止心动过速而不带来诊断相关的提示。
相当数量的病人因诊断错误在消融失败后，被转诊到 Jackman 教授那里。Jackman 教授的鉴别诊断流程需要花更多的时间，但是当心动过速的机制难以辨别时，它是非常有效和准确的。只要将右心导管放置到基底部后间隔位置，在这个位置进行室早的刺激发放，就可以非常明确的鉴别慢/慢型 AVNRT、快/慢型 AVNRT 和后间隔的旁道(图 4.10A)。 在极少数情况下，逆行传导可表现出明显的递减传导特性(如 PJRT)。在这种情况下，心房激动时间可能不会被提前。术者可能将结果解释为“室早不能提前下一个心房激动时间”，并错误地把 AVRT 排除了。然而，如果发放的室早更加提前一些，心动过速可以被重整或终止，而 His 仍然被用于前传。因此，可以作出 AVRT 的诊断(图 4.10B-D)。值得注意的是，超速起搏和拖带通常会产生让人困惑的反应(假性 VAAV 反应和非常长的 PPI)。这种情况再次强调了在手术开始时进行 His 旁起搏的重要性，这种方法可以很容易地鉴别出有递减性传导特性的旁道。
|
|
|
来自： 昵称69125444 > 《心电学》
