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感谢各位老师和战友的积极讨论和发言，现公布答案如下： 慢-慢型房室结折返型心动过速（慢-慢型AVNRT）；房室的门是开着的，但小偷很守本分，并没有进门和爬窗偷主人的东西，只是路过而已。 这个窄QRS波心动过速难度确实大，没有老师完全答对。但@cardic 、@未央年华123 两位老师都考虑到AVNRT可能，确实厉害。@女施主不要怕 老师已经想到慢-慢型AVNRT的可能，相当厉害。 我们今天把心房到心室的房室门His称为房子的大门，把旁道称为房子的窗。 今天我们就先来来聊His（希氏束）这道门的事情。  我们都知道，窦房结发出冲动后，经心房到房室结，再到希氏束，再到左右束支传导系统，再到心室肌。 如果是有旁道，那么就是窦房结发出冲动后，经心房，经旁道而可以不需经房室结也可以到达心室肌。 从上往下传是这样，如果是逆回来传，就是说如果心室肌开始有冲动往上传，也是只有可能这两条路，一条是经His（希氏束），经房室结逆回去激动心房；一条也有可能是旁道，经旁道直接到心房，不经His（希氏束）和房室结。  所以我们电生理医生在做电生理程序刺激时，就是运用了这一点，鉴别有无旁道的存在。这时候就是利用到了His（希氏束）这道门。比如当His这道门是关的时候，这时候做心室期前刺激（RS2刺激，就是相当于人为来一个室早），如果这时候还能有电活动逆传激动心房，产生逆P，那么就证明肯定存在旁道的可能。因为如果没有旁道，而His是室房逆传必经之路，这时候His这道门正好是关着的，就不可能室房逆传产生逆P。 那如何知道His的门是关着还是开着呢？ 电生理程序刺激时，见下图，当H电位不清时，确认RS2（心室期前刺激）处于His不应期的方法一个简单方法，就是与下一个RS2的QRS波相比，此次QRS波较窄，就是心室融合波，表现的S2处于His不应期。道理很简单，融合波就是窦下传经His产生一部分的QRS波和RS2产生的QRS波的融合波，既然窦下传经His，那就是His刚刚激动过，就会有一个不应期，那么RS2产生的激动就不可能再经His逆传回心房，这就是RS2时产生的室性融合波就可以判断His这道门是关着的道理。  RS2刺激时有几个重要观察指标： 1、当His处于不应期时，不伴有逆传A波，能终止窄QRS波心动过速，可以确诊AVRT。意思就是RS2这个小偷并没有偷房子的东西，并未从His这个门干扰到房室结和心房而终止心动过速，那只能是旁道了。 2、RS2刺激不在His不应期，不伴有逆传A波，排除AT。意思就是虽然His这个房室门是开着的，但RS2这个小偷很安分，并未偷东西，就是激动并未逆传到心房，未干扰到心房的活动而能终止心动过速，就可以排除AT。但可能会干扰到房室结，所以AVNRT是不能排除的，而且更不能把AVRT排除掉。 3、RS2刺激不在His不应期，并伴有逆传A波时，就毫无意义了，因为这个小偷从房室门进去一路偷东西（从His-房室结-心房），也可以爬窗（经旁道）偷东西，影响到了房室结和心房，所以AVRT、AVNRT、AT这三种情况都不能排除。 那么我们怎么在心电图上判断His是处于不应期呢？ 我们都知道，左右束支的传导都是绝缘传导，激动传到His后，开始出现QRS波是传到浦肯野系统后才产生的，那么His到浦肯野系统就有一个时间，那就是HV间期，正常一般是35-55ms。 所以我们在一份心电图判断His不应期就是QRS波的前35-55ms，比如下面这个图，窄QRS波前的蓝色就是刚好35-55ms，就是His的不应期区域。那么在中间有一跳室早终止了心动过速，如果按前面窄QRS波心动过速的规律，红色的箭头就应该是His的不应期区域，那就说室早刚好在His不应期的前面差不多35-55ms出现，说明这个室早来得比较晚（舒张晚期出现），上面的激动下传刚刚激动过His，正处于His的不应期，那么这个室早的激动就不可能从His往上传，但这个窄QRS波心动过速却被终止了，说明这个存在旁道，另一条路到心房的可能，室早干扰到了这个窄QRS波心动过速的折返环，折返环与心室密切相关，那这个患者房室折返型心动过速（AVRT）可能性就最大了。  那我们回到这个帖子，我们先不管“室早”这个小偷，窄QRS波心动过速，我们要先找P，窄QRS波心动过速鉴别诊断的生命线，就是找出P波，分析P波的极性，P波的时限，P波与QRS波之间的关系等等，搞清楚了这些，你窄QRS波心动过速鉴别诊断也就成功了一半。 关于找P的事情，千姿百态，见仁见智。 这个图的P确实相当难以辨认，非常的有趣，很多老师都认为T后面凸起来的是P波，见下图，相当的诱惑。到底是T波前面倒置的（绿色所指）还是直立成份是有P波（红色所指），真的是傻傻分分不清楚。  没关系，我们通过形态分不清楚，我们可以通过其他证据去把它分清楚，大家记住，一条路走不通的时候，大家千万不能吊死在一棵死上，路有千万条，不能只认一条。 各位老师考虑窦性心动过速最多。 我们来看R-R间期，室早那一跳之间的R-R间期是1040ms，窄QRS波心动过速的周长R-R间期是520ms，刚好是两倍，分毫不差，说明了什么问题，说明这个室早并未重整心动过速。  有些老师提到，这个T后面凸起的是窦P，室早干扰了房室结，导致了室早后窦P的下传，所以PR延长，那么PR延长了，就是说室早已经干扰到了这个心动过速，那么R-R应该也会变，现心动过速出现不重整，那么这种情况下窦性心动过速的可能性就很小了。 我们再来看一下从另一层面再分析，假设那是窦P，那么第一跳后面那个T的形态和后面的一模一样，那应该后也是有一个T，那么室早后面的直立的P出现的位置也不对，见下图，也是应该出现在绿色位置。  所以从两个层面我们就可以把窦性心动过速妥妥的排除掉。 那我们再仔细看一下每个QRS波后面的T起是不光滑的，都是有顿挫的，见下图，说明是埋了P波的，下壁就是倒置的逆P波。  见下图，我们可以看到逆P都是可以量得上，非常的有规律，而室早也刚好把这个下壁逆P完全露了出来。  那么这个图逆P明显在QRS波后面，RP<PR，就主要是AVRT和AVNRT的鉴别了。当然也存在房速的可能，但如果是房速，P波差不多与QRS波连在一起，而且都能1：1跨T规律传导，相当的罕见了，暂不用考虑。 这时候我们试着来分析“室早”这个小偷，终于轮到小偷上场了，到底有没有进了房室门(经His），甚至是爬窗(经旁道）偷了主人的东西。别看它是一个小偷，它这时候的作用绝不亚于P波的作用。 我们先来看看室早前本应出现His不应期的区域是在哪里？见下图，按窄QRS波心动过速的规律，His不应期应该出现在绿色处，但这个室早来得很早（舒张早期），本该出现的His不应期刚好是出现在室早后面了，说明室早往上传的过程可能就没有遇到His的不应期了，激动是可以往His上面传的。假设是AVRT，它的折返环是与心房、心室密切相关（心房-His-心室-旁道-心房），那么这个室早肯定影响和侵犯到了这个房室折返环，它应该终止才对，如果不终止，它也应该重整，但它既不终止和重整，说明那肯定不是与旁路相关的AVRT了。  还有一点，这个患者窄QRS波心动过速频率才100次/分，也不大符合常见AVRT的频率范围（150-250次/分）。 所以从不同层面分析，AVRT可能性都不大。 那剩下的就只有AVNRT的可能了，是不是这样呢？再继续往下面走。 这个室早提前出现，His不在不应期，说明这个His的门是开着，“室早”这个小偷有无顺着开着的门进去偷东西，即是有无激动逆回去干扰到了房室结和心房，产生逆P呢？毕竟室早的后面也有一个逆P，是主人的本来的东西，还是把主要的东西偷了出来放在那。见下图，这个逆P是非常的有规律的出现，如果是“室早”这个小偷了主人的一个宝贝，翻了柜子，东西应该会乱，就是说如果是室早逆回去产生的心房逆P，那么就是干扰了心房，应该会引起这个逆P的终止或重整，但并无出现终止和重整的情况，说明这个逆P还是窄QRS波心动过速规律发出的，主人的东西并没有被“室早”这个小偷偷走，原封不动在那。AVNRT的折返环是房室结，室早的出现并未终止和重整窄QRS波心动过速，说明室早经His逆传回去的激动并未干扰到房室结。  所以“室早”这个小偷并无偷主人的东西。 那么通过“室早”这个小偷的这条线索找到蛛丝马迹破案之后，锁定是AVNRT后，那么AVNRT到底是什么类型呢？ 其实AVNRT有三种类型，分“慢快型、快慢型、慢慢型”。见下图。 慢快型最常见，就是经慢径路前传和快径路逆传形成折返环。这种一般经上传到心房和下传到心室差不多同时间，所以往往逆P和QRS重叠一起，有些就会在QRS波后面形成假r、假r，RP一般很短，一般小于90ms，RP<PR。 快慢型较少见，刚好返过来，就是经快径路前传和慢径路逆传形成折返环。因为逆传是经慢径路很慢，所以上传到的心房的时间就很慢，但下传到心室的时间就很快，所以RP就会很长，RP>PR。 慢慢型最少见，就是经慢径路前传和经另一条慢径路逆传形成折返环。这种类型就比较特别，两条都是慢径，所用的时间也就会长，所以频率也会比慢快型和快慢型的慢，100-150次/分。而且RP会比慢快型的长，比快慢型的短，一般是RP>100ms，在QRS波中间之前。 那根据以上特点，那这个患者不管是从频率或RP来看，都是符合慢慢型AVNRT，最后该患者做了射频消融术治疗，证实了也是慢慢型AVNRT。 所以请大家记住，要想给窄QRS波心动过速“破案”，往往“室早”这个小偷很可能就会给你提供线索，给你找到蛛丝马迹。 所以遇到“室早”这个小偷，一定要抓住，别让它溜了，而且要对这个“室早”小偷严厉审问和重刑拷打，定会从它嘴里得到你想要的信息和证据。 |
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