从《内经》“治痿独取阳明”论治阳痿病

阳痿病，现代医学称为勃起功能障碍，指男性性欲冲动正常, 在受到有效性刺激后, 阴茎无法勃起或勃起不坚, 无法进入阴道, 亦或勃起时间不足以维持正常性交的病症[1]，是中医男科常见病、多发病。“治痿独取阳明”是《黄帝内经》经典理论之一，从阳明论治痿病每多凑效。阳痿亦属痿病范畴，笔者从历代医家论述及临证治验探讨阳痿与阳明经关系，并提出从阳明治疗阳痿病的两种方法：通补阳明和清阳明湿热。

1 “治痿独取阳明”的理论依据

1.1 认识宗筋 “宗筋”一词首见于《黄帝内经》，《灵枢·经脉》云：“肝者，筋之合也，筋者，聚于阴器”；《素问·厥论》云：“前阴者，宗筋之所聚[2]，太阴阳明之所合也”明确提出前阴为“宗筋”聚合之处；《类经》云：“阴器者，合太阴、阳明、少阴之筋，以及冲、任、督脉皆聚于此，故曰宗筋[3]”开始明确指出“宗筋”即是“阴器”，即代指男性的前阴，而《灵枢·五音五味》云：“宦者，去其宗筋，伤其冲任”，称古代宦官的阉割术为“去其宗筋”，亦是指出宗筋可代指“阴器”，故狭义上可以认为宗筋是代指男性的生殖器。

根据图2的坡面情况，可以计算在冬至日上午9时前排光伏方阵的最高点及其与屋面阴影线最远点之间的垂直高差，同时分别计算出南北方向和东西方向的阴影长度分量，通过对前排光伏方阵在上午9时的阴影长度，结合光伏方阵的方位角即可计算出方阵间距在上午9时以及下午3时的不同间距要求，将其中的最大值作为南坡和北坡的光伏方阵间距计算公式分别为：

1.2 筋痿与阳痿 痿，即萎，王冰谓之“萎弱无力以运动”之病，《素问·痿论》提出“五脏皆使人痿”的观点，此五痿，除“肺热叶焦”之“痿躄”、“肺痿”外，还有“脉痿”、“筋痿”、“肉痿”、“骨痿”，因心合脉、肝合筋、脾合肉、肾合骨，五脏气热致病各体现于其所合，而有筋、脉、肉、骨之痿。其中筋痿有两个含义：一指肝痿。肝主筋，由于肝热内盛，阴血不足，筋膜干枯所致，《素问·痿论》云：“肝主身之筋膜……肝气热，则胆泄口苦，筋膜干。筋膜干则筋急而挛，发为筋痿”；二指阳痿。《素问·痿论》言：“思想无穷，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛纵，发为筋痿[2]，及为白淫”，此处筋痿即代表今之阳痿，即《黄帝内经》首先将男性勃起功能障碍归属于“筋痿”，而“阳痿”一词首见于明代《慎斋遗书》一书，张景岳在《景岳全书》中开始使用“阳痿”[4]的病名，并将阳痿作为一个独立的病症列出。从此开始阳痿病名一直沿用至今，此“阳痿”亦即《内经》所言“筋痿”、“阴痿”。从概念分类来讲，筋痿与阳痿的关系是：古之筋痿包含今之阳痿。

1.3 阳明经与宗筋(阴器)的紧密关系 《灵枢·经筋》言：“足阳明之筋，……其直者，上循伏兔，上结于髀，聚于阴器” 《素问·厥论》云：“前阴者，宗筋之所聚，太阴阳明之所合也”直接提出阳明经与阴器的紧密联系；而《内经·痿论》言：“《论》言治痿者独取阳明何也？岐伯曰：阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋。”[2]更是明确指出“阳明经主润宗筋”。使治疗阳痿从阳明论治的理论依据更加充分。

1.4 “治痿独取阳明”理论与阳痿病的紧密关系 《素问·痿论》言：“《论》言治痿者独取阳明何也？岐伯曰：阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋”。原文明确提出“治痿独取阳明” 理论用于指导“痿证”的治疗，而这个“痿证”不仅包括肢体萎废不用，而且应包括肌筋弛纵不收[5]。如《素问·痿论》云“五脏因肺热叶焦，发为痿躄”是指肢体萎废不用，肢体运动功能减退或丧失，如行走乏力或不能步行；而《素问·痿论》云：“思想无穷，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛纵，发为筋痿，及为白淫” ，《素问·厥论》云：“前阴者，宗筋之所聚”，《灵枢·经筋》曰：“热则筋弛纵不收，阴痿不用”以及“足阳明之筋……热则筋纵，目不开……有热则筋弛纵，缓不胜收故僻。足厥阴之筋……阴器不用，伤于内则不起，伤于热则纵挺不收。” 说明以“宗筋弛纵”为表现的“筋痿”还包括眼睑下垂、面部弛缓性瘫痪、阳痿等。所以《内经》“治痿独取阳明理论”不仅适用于指导治疗肢体萎废不用的“宗筋弛纵”状态，同样适用于指导治疗男科疾病阳痿的“宗筋弛纵”状态。

2 “治痿独取阳明”的临床依据

早在1989年，石志超等[6]就根据《黄帝内经》经旨指出阳痿病可“治从阳明”，并从生理、病理及治法等方面进行探讨，而后更有中医运用入阳明经的药物“白芷、升麻”治疗阳痿病而取得良好疗效，如祝远之[7]从阳明论治阳痿病采用民间中医秘方“香芷起痿散”疗效突出，此方以白芷为君药，取其入阳明则宗筋旺之意，临床治疗79例年龄在23～60岁之间的阳痿患者，有81%以上病人性生活恢复正常，并且，祝氏治疗阳痿在经辨证治疗不愈时常加白芷，每获满意疗效；而杨金荣等[8]在用补肾壮阳法治疗阴冷阳痿无效时以升麻为主药辨治本病，常获显效。马晶晶等[9]对肾阳虚小鼠连续灌服类叶升麻苷14d后得出结论：小鼠阴茎勃起潜伏期显著缩短，精子数量明显增加，附性器官重量系数明显升高，睾丸形态结构也得到显著改善。说明睾丸的萎缩和雄性激素的减少影响了动物的性行为与性功能，而类叶升麻苷可拮抗这种负性影响。

根据《内经》等经典著作的诸多条文论述，可把从“治痿独取阳明”论治阳痿病分为两个方面，并确立两大治法。第一个方面是阳明虚：如《素问·痿论》云“阳明虚则宗筋纵”；第二个方面是阳明湿热：如 《灵枢·经筋》谓：“热则筋弛纵不收，阴痿不用”。清代名医叶天士也明确提出治疗阳痿的两个方案，即清阳明湿热与通补阳明之虚，与《黄帝内经》的论述完全吻合，如《临证指南医案·阳痿》：指出“更有湿热为患者，宗筋必弛纵而不坚举，治用苦味坚阴，淡渗去湿，湿去热清，而病退矣；又有阳明虚，则宗筋纵。盖胃为水谷之海，纳食不旺，精气必虚。况男子外肾，其名为势，若谷气不充，欲求其势之雄壮坚举，不亦难乎。治惟有通补阳明而已。”所以根据以上论述，从“治痿独取阳明”论治男科阳痿病可以确立两大治法，即“通补阳明”和“清阳明湿热”。

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通补阳明治疗阳痿病的临床依据：如当代名医如张先军[10]从脾胃论治阳痿，分脾虚气陷、脾胃阳虚、湿困脾胃3个证候，分别予补中益气汤加减、理中汤加味、平胃散加味治疗；黄晨昕[11]用补中益从气汤加味治疗中气不足型阳痿，“治痿独取阳明”是黄氏辨证之宗旨；王付[12]使用理中汤加味温中散寒、温达宗筋，治疗脾胃阳虚型阳痿取得显著疗效；洪寅[13]使用平胃散合二陈汤加减运脾燥湿、化痰通络，治疗脾胃痰湿型阳痿取得显著疗效。

清阳明湿热治疗阳痿病的临床依据：如罗中秋[14]用调胃承气汤治疗腑热气郁型阳痿，罗氏自谓：通腑泄热法亦为“治痿独取阳明”之法，从而使腑气通，邪热除，气血畅达，宗筋得养，则不壮阳而阳自兴，不治痿而痿自振；又如国医大师朱良春[15]先生治疗实证阳痿时，区分阳明证、肝胆证，针对阳明热证阳痿灵活选用竹皮大丸得以治愈，取其“安中益气”清阳明之热，补阳明之气的作用，也是阳痿从阳明论治的典范。

3 临床验案

3.1 “通补阳明”治疗功能性阳痿案 杜某某，男，31岁，2016年9月13日初诊，患者既往体检，无慢性病史及过敏史，因“勃起欠佳伴大便稀溏3月余”就诊。刻下：3月前患者不明原因出现勃起障碍，时有难以勃起，时有勃起不坚，难以完成房事，压力渐大，影响夫妻和睦，大便稀溏，每日3次左右，自感乏力异常，手脚冰凉，平素怕冷，食欲较差，睡眠尚可，小便频数，舌质淡，苔白腻，脉弦细。

病机分析：患者大便稀溏，乏力明显，食欲不佳，手脚不温，乃脾胃阳虚的表现，“脾为后天之本，肾为先天之本”，先天与后天相互滋养，脾胃阳虚日久损伤肾阳，患者表现为勃起功能欠佳而难以行房。

辨证分型：脾胃阳虚，损及肾阳。治疗原则：“通补阳明”兼以壮阳。方用附子理中汤加味。党参15 g，炒白术15 g，干姜10 g，制附子10 g，茯苓10 g，木香6 g，砂仁6 g，炒薏仁30 g，炙甘草6 g，肉豆蔻10 g，仙灵脾20 g，红景天30 g。14付，水煎服，每日一剂，早晚分服。

患者服用14剂药后，勃起硬度得到明显改善，已能正常房事，大便亦恢复正常，食欲与怕冷症状均明显好转。予原方一周继续服用以巩固治疗。

按：本案患者症状表现如大便稀溏，乏力明显，食欲不佳，手脚不温等符合“阳明虚”的特征，故采取“治痿独取阳明”的“通补阳明”方法，方中，党参、炒白术、炙甘草，补阳明之气，干姜、附子、肉豆蔻、砂仁，温散阳明之寒，以上诸药，取“理中丸”之义，达到温补阳明之目的，共为君药；配以茯苓、炒薏仁、木香，除阳明之湿，共为臣药；而仙灵脾、红景天为导师薛建国教授治疗阳痿病常用的对药，仙灵脾温阳壮阳，红景天益气活血，通畅宗筋血脉，两者相互为用治疗宗筋不举，共为佐药；炙甘草发挥使药之作用，以上十二味药共用从而达到“温中散寒、温达宗筋”的治疗作用。

3.2 “清阳明湿热”治疗糖尿病性阳痿案 李某某，男，50岁，2015年8月4日初诊，患者既往有糖尿病病史5年，平素服用“二甲双胍片、格列美脲片”控制血糖，无其他慢性病史及过敏史，因“性欲减退，勃起欠佳1年余”就诊。刻下：患者自诉患糖尿病之前勃起功能较佳，从发现糖尿病服用降糖药后患者勃起功能逐渐下降，房事有时勉强成功，有时难以插入，严重时无法勃起，思想压力渐大，夫妻关系尚可，食欲可，口渴，饮水较多，小便频数，大便偏干，睡眠尚可，舌质偏红，苔腻泛黄，脉弦数。

病机分析：患者素有糖尿病顽疾，每天靠服用降糖药控制血糖，症状患者表现为口渴，饮水较多，小便频数，大便偏干，舌质偏红，苔腻泛黄，脉弦数，表现为一派阳明湿热之象，湿热久羁，瘀滞气机而致宗筋弛纵不能坚举。

辨证分型：阳明湿热，侵袭宗筋。治疗原则：苦味坚阴，淡渗去湿，“清阳明湿热”以通阳气。方药组成：清热渗湿汤加味。党参15 g，石膏15 g，知母10 g，黄连6 g，茯苓15 g，天花粉15 g，生薏米30 g，白薇15 g，桂枝6 g，炙甘草6 g，怀牛膝30 g，仙灵脾30 g，蜈蚣2条，红景天30 g。14付，水煎服，每日一剂，早晚分服。

从图4可知，不同处理材积生长率的变化规律表现为：8-2>10-2≈CK>6-2，其中8-2处理的材积生长率为58.96%，显著高于其他处理，较CK、6-2与 10-2处理分别显著高出 40.65%、64.46%与40.08%；其次是10-2与CK处理，材积生长率分别为42.09%与41.92%，两者之间无显著性差异，但较6-2处理分别显著提高17.41%和16.93%。数据分析表明，不同断根强度对杨树材积生长的影响具有明显差异，其中8-2处理相比6-2、10-2处理具有更显著的增产效应，这进一步验证了断根强度的选择发挥了决定性作用。

患者服用14剂药后，勃起欠佳情况得到明显改善，房事成功次数较吃药前有所增加，与原方两周继续服用治疗，患者勃起硬度基本恢复正常。

大多数生产型企业在生产过程中需要配齐多种原材料和配料才能完成整个生产过程，其中任何一种材料采购不到位都会影响正常生产和交货。以服装企业为例，生产一件衣服需要采购面料、拉链、钮扣、内衬、吊牌领标、水洗标、亮片等材料。因此一个订单下达之后需要及时有效地完成全部材料的采购工作，以保证产品生产的顺利进行和按期交货。

按：本案患者症状表现如口渴，便干，舌红，苔腻而黄符合“阳明湿热”的特征，故采取“治痿独取阳明”的“清阳明湿热”方法，方中，石膏、知母，取白虎汤之意，直清阳明经热，且白虎汤治疗阳明经热的“中消”(糖尿病)具有很好的疗效，糖尿病专家仝小林院士多用此方治疗糖尿病，《神农本草经》谓白薇“入阳明经”，其不仅能清阳明之热，且能稍有生津之效，以上三味药，共达清阳明经热的目的，阻止热邪耗气；黄连、茯苓、薏米散阳明之湿，其中黄连《本草经疏》谓其“入手少阴、阳明”，可治热盛心烦、痞满呕逆、消渴等，且现代药理研究表明黄连亦有显著的降血糖作用[16]，而茯苓、薏米最能健脾利湿，湿邪属阴，其性黏腻、停滞、弥漫，最亦兼夹热邪，祛湿而能使热无所依附，达到湿热并除的目的；而湿热之邪的清除除了依靠清热除湿药物之外，患者自身的阳气同样重要，《黄帝内经·生气通天论》言“阳气者，若天与日”，人体阳气充沛才能使湿邪不生，故配伍党参、桂枝、炙甘草、红景天、仙灵脾、怀牛膝温阳益气；而红景天配伍仙灵脾为导师薛建国教授治疗阳痿常用对药，加用蜈蚣壮阳起痿之效更佳。以上诸药共用，从而达到“湿去热清，宗筋自壮”的治疗作用。

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3 小结

《素问·血气形志篇》言：“阳明常多气多血”，阳明乃气血生化之源，后天之本，直接关系到人体脏腑的功能活动，同样与男性的勃起功能紧密相关。“治痿独取阳明”理论用于指导治疗男科阳痿病完全符合《内经》原义，验于临床同样得到良好的疗效，从理论与临床疗效两个方面均有力的证实了“治痿独取阳明”理论能够很好的指导阳痿病的治疗。

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