【原】急性及亚急性鼻窦炎

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临床病史

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患儿，男，10岁，应用抗生素治疗急性鼻窦炎过程中出现额部发红和软组织肿胀及头痛。行CT和MRI增强扫描，部分图像如下：

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影像表现

图A  T1WI增强扫描显示双侧上颌窦黏膜增厚（箭头），上颌窦内侧壁黏膜向壁外突出（箭），说明窦腔内压力增高。 

图B    经额窦顶部的CT横断面显示额骨外板受侵。 

图C 经图B以上层面CT增强图像显示硬脑膜外脓肿（箭）占据上矢状窦（箭头）前大多数部分区域。 

图D T1WI增强扫描显示骨质破坏不明显，但是额部深部皮下软组织弥漫性肿胀并可见脓肿（箭）。 

图E  T2WI显示骨质完整。皮下脓肿表现为黏稠的脓性物质（箭）。硬膜外脓肿（箭头）占据上矢状窦区域。 

图F  DWI示病灶弥散受限，由此证明是脓肿。

图G T1WI增强扫描图像与CT图像（图 C）比较显示无骨破坏的硬膜外脓肿，造成脓肿的原因是从双侧血管（箭）蔓延而来的血栓性静脉炎占据上矢状窦（箭头）。 

图H MR血管造影显示头皮下病灶（箭）与上矢状窦（箭头）接触。这一发现提示静脉内病变蔓延。

图I CT重建冠状面图像显示硬膜外脓肿（箭）占据上矢状窦（箭头）区域。

图J CT重建矢状面图像证实发生皮下骨髓炎的区域（黑箭），因为患者正接受治疗，所以额窦病变已经得到很大程度的缓解。上矢状窦区（箭头）被硬膜外脓肿（箭）占据。

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【鉴别诊断】

临床可以十分明确地诊断急性鼻窦炎。这例患者的临床症状和影像表现本质上是没有区别的。影像检查主要是评估病变范围、发现临床未知的并发症，并识别其他可能的病因，这些有助于患者的病因诊断。

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【最终诊断】

急性鼻窦炎伴发播散性广泛血栓性静脉炎，导致硬膜外脓肿并累及额部皮下组织，伴发皮下深部脓肿形成。

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【讨论】

该病例诊断为鼻窦炎。几乎所有鼻窦炎都会同时累及鼻黏膜。约0.5%~2%的病毒性鼻窦炎病例会并发细菌感染。过敏性、占位性病变或患有血管运动性鼻炎的患者，均可引起鼻腔阻塞，阻塞会导致感染。在伴有免疫缺陷和纤毛运动障碍性疾病的患者中，这种情况更常见。这位患者没有特殊的先兆症状。

本病例中右额窦外板有骨侵蚀并伴发皮下深部脓肿形成，然而，没有发现与之直接相连的颅内硬脑膜下积脓和感染性窦道。很多髓外脓肿起源于鼻窦炎。然后直接通过邻近骨质或通过穿硬膜的静脉播散到硬膜外间隙一一此患者即为后者所致。 

本病可伴随多种并发症，包括海绵窦或其他硬脑膜静脉窦血栓、硬膜下积脓、脑膜炎和脑脓肿。

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【思考题】

急性鼻窦炎的病理生理学特点是什么？

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影像医师职责

所有因怀疑有并发症而行影像检查的急性鼻窦炎患者，都应该与临床医师直接进行沟通。如果证实有并发症存在，则必须与临床医师立即沟通。

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临床医师需知

报告应该包括以下信息： 

●影像表现是否支持急性或亚急性鼻窦炎的诊断，或者可能得出其他诊断。 

●详细了解病变范围和是否存在并发症，如出现侵犯眼眶、血管血栓形成或颅内广泛受累的情况。 

●任何可能为鼻窦炎致病因素的解剖学上的发现或其他疾病。

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思考题答案

 

纤毛柱状上皮细胞的协调运动使鼻窦内容物向自然窦口移动。纤毛功能障碍可导致鼻窦分泌物的积累和窦内潜在的感染。

各种环境因素均可影响黏膜纤毛的功能。这包括高速气流和冷空气，微生物的毒素，对环境介质的炎性反应等；还包括机械因素，原发性纤毛运动障碍和继发性纤毛功能障碍以及暴露于二手烟环境中。 

当鼻窦口阻塞时，黏液正常排出受阻。闭塞的鼻窦环境开始出现缺氧并引起纤毛功能障碍和影响黏液的产生，所有这些因素将导致正常黏液的清除更加困难。非复杂性急性细菌性鼻窦炎与脓肿或积脓类似，因为它本质上是在压力下积聚的脓液，为眼眶和颅内并发症创造了一个潜在的基本条件。鼻窦内压力导致血栓性静脉炎脓液逆行蔓延，这是引起并发症的机制之一。同时，也有助于理解骨破坏的病理生理和病变突破骨性鼻窦向其他部位的蔓延。通过引流缓解鼻窦内压力可以预防和治疗这些并发症。引流也可以解除导致黏膜纤毛功能障碍的因素，从而使鼻窦黏膜纤毛排泄功能恢复正常。

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