担心用药安全？记住这3点，安心吃“胍”！丨专家共识解读第四篇

安全用药是一切治疗的前提。

二甲双胍是所有国内外降糖指南的一线首选药物。对心血管专科医师来说，针对心血管疾病合并糖尿病的患者，在使用二甲双胍时，往往会有一些疑问，如服用二甲双胍出现胃肠道反应怎么办？它和肝肾功能有什么关系？真的会导致乳酸酸中毒吗？新版《二甲双胍临床应用专家共识（2018版）》^[1]（下文简称“共识”）对二甲双胍的安全性做出全面阐述。

1二甲双胍引起的胃肠道反应，2种办法来解决

二甲双胍引起胃肠道反应发生于治疗早期（前10周），多数患者随着治疗时间延长，可以逐渐耐受。那么，二甲双胍为什么会引起胃肠道反应？有什么解决方法吗？

研究证实，二甲双胍分别通过直接作用和间接作用导致胃肠道不良反应的发生^[2]。

l直接作用：

• 二甲双胍具有高度水溶性，空腹服用后迅速释放，对局部胃肠道黏膜产生直接刺激作用。

l间接作用：

• 二甲双胍通过调节肠道菌群增加胰高血糖素样肽-1（GLP-1）合成和肠道产气。

  
  

• 二甲双胍能够抑制小肠内胆汁酸吸收，进而影响肠道菌群。

  
  

• 二甲双胍会降低5-羟色胺转运使其局部浓度升高，从而导致恶心、呕吐和腹泻。

为了减少二甲双胍相关的胃肠道反应，《共识》推荐采取以下两种方式应对：

• 方法一：二甲双胍小剂量起始，逐渐加量，随餐服用；

  
  

• 方法二：替换为二甲双胍缓释片。缓释片在胃肠道内缓慢溶出、释放，相对于二甲双胍普通片，二甲双胍缓释片具有更好的胃肠道耐受性。一项回顾性队列研究^[3]，比较了原研盐酸二甲双胍缓释片（格华止XR）与二甲双胍普通片的胃肠道耐受性，结果显示，与起始使用二甲双胍普通片组相比，起始使用二甲双胍缓释片组患者的胃肠道不良事件发生率显著减少50%，腹泻发生率显著减少75%。

2二甲双胍无肝肾毒性，特殊情况需调整

二甲双胍不经肝脏代谢，无肝脏毒性，但是对于血清转氨酶超过3倍正常上限或有严重肝功能不全的患者应避免使用二甲双胍。

二甲双胍无肾毒性。由于经过肾脏排泄，对于肾功能不全的患者[肾小球滤过率（eGFR）下降]，二甲双胍的排泄会受到影响，所以使用剂量要做调整，具体调整方法：eGFR ≥ 60 mL/(min·1.73m²)无需调整剂量， eGFR在45～59 mL/(min·1.73m²)之间需调整剂量，eGFR<45mL/(min·1.73m²)禁用（Ⅴ级）。

3引起乳酸酸中毒？这锅二甲双胍不背！

二甲双胍与乳酸酸中毒的关系一直备受临床医生关心。二甲双胍引起“乳酸酸中毒”风险升高的传闻，纯粹是替其已基本绝迹于临床的“同袍”——苯乙双胍背了锅。

二甲双胍和苯乙双胍的分子结构不同，苯乙双胍会阻断乳酸代谢通路，其乳酸代谢不平衡；而二甲双胍却不阻断乳酸代谢通路，其代谢乳酸的能力很强，应用二甲双胍之后，乳酸的产生和代谢是一个平衡状态。

无论在大型双盲随机对照试验，还是真实世界的研究，均未发现二甲双胍会增加乳酸酸中毒发生率和死亡率。研究表明，使用二甲双胍的乳酸酸中毒发生率与其他降糖药物无差异（Ⅰ级）。

参考文献：

[1]二甲双胍临床应用专家共识(2018年版)

[2]LJ M, CJ B, ER P. Metformin and the gastrointestinal tract. Diabetologia. 2016;59(3):426-435.

[3]Blonde L, Dailey GE, Jabbour SA, Reasner CA, Mills DJ. Gastrointestinal tolerability of extended-release metformin tablets compared to immediate-release metformin tablets: results of a retrospective cohort study. Current medical research and opinion. 2004;20(4):565-572.

点击下方图片，了解更多