 二甲双胍作为2型糖尿病首选的全程治疗用药，在糖尿病药物治疗中的江湖地位不言而喻，尽管如此，任何药物的临床应用都要讲究个体化，因此在不同人群中，二甲双胍的临床应用也存在相应的指征与禁忌。 只有正确掌握二甲双胍在多元场景下的使用须知，才能将其作为降糖利器，既发挥最佳疗效，又能有效的规避风险，使不同人群的获益最大化，为此我们需要对二甲双胍在特殊人群中的应用有更深入的了解。 01 儿童和青少年糖尿病中的应用 我国二甲双胍共识指出，二甲双胍可用于10岁以上儿童。对大于10 岁，无需以胰岛素作为起始治疗的10岁及以上 2 型糖尿病儿童或青少年，诊断糖尿病后经生活方式干预不达标者，即以二甲双胍作为首选，逐渐加量，最高剂量不超过 2000 毫克/天，但不推荐用于 10 岁以下的患儿。 美国 ADA 2017的年糖尿病指南也把 10 岁这一年龄作为儿童 2 型糖尿病应用二甲双胍的分水岭。 02 妊娠期糖尿病人群中的使用 虽然国际多个学术组织推荐二甲双胍可用于妊娠期糖尿病患者，但二甲双胍在妊娠期糖尿病患者中的应用争议比较大，我国二甲双胍临床应用专家共识对二甲双胍在孕妇中的应用暂不推荐，其原因主要是因为国内缺乏相关证据，同时，二甲双胍在美国 FDA 的妊娠期用药分级中为B类药物，因此我国药监部门尚未批准二甲双胍用于妊娠妇女。 胰岛素是治疗妊娠期糖尿病的首选方法，二甲双胍是可以选择的二线药物。如孕期有特殊原因需要继续服用二甲双胍，应在使用胰岛素基础上加用，在胰岛素不能使用的情况下可以考虑使用二甲双胍。哺乳期妇女应慎用，必须使用时，应停止哺乳。 03 老年患者（年龄>65 岁）中的应用 对于肾功能正常的老年2型糖尿病患者，二甲双胍是一线首选用药，并没有具体的年龄限制，甚至对于80岁以上患者，掌握好适应证，从小剂量起始仍可取得良好效果。 老年患者合理应用二甲双胍可以达到良好的降糖效果，而且较少的低血糖风险对老年患者也有一定益处，但已出现肾功能减退的老年患者，需要定期监测肾功能（3～6个月检查1次），并根据肾小球滤过率（eGFR）调整二甲双胍的剂量，原则如下：eGFR在45～59 ml/（min·1.73m2)之间需调整剂量；eGFR<45ml/（min·1.73m2) 时禁用。 因此，对于老年患者，年龄不是问题，肾功能情况才是需要考虑的。 04 1型糖尿病患者中的应用 我国 2018 共识推荐1型糖尿病患者在胰岛素治疗基础上可加用二甲双胍，尤其适用于胰岛素剂量较大、体重增加明显；但糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高血糖高渗综合征、糖尿病乳酸酸中毒患者禁用二甲双胍。 临床研究发现，在1型糖尿病患者中联合使用二甲双胍不仅能减少胰岛素用量，还可进一步降低血脂水平，尤其是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平。对于单用胰岛素治疗血糖控制不佳的1型糖尿病患者，如联合二甲双胍，可降低胰岛素用量10%，减少使用胰岛素所带来的体重增加，且不增加低血糖及酮症酸中毒的发生风险。由此可见 1 型糖尿病患者但用无妨。 05 在心力衰竭患者中的应用 心衰不是二甲双胍的绝对禁忌证，稳定性心衰患者可以用。共识指出，二甲双胍的应用既不会导致心力衰竭也不会对此类患者造成不良影响，其应用或可减少心力衰竭和死亡发生的风险，提高存活率。 06 二甲双胍在肝肾功能不全患者中的应用 （1）在肝功能不全的2型糖尿病患者中的使用。 从现有的结论看，二甲双胍在体内并不经过肝脏代谢，而是以原形经过肾脏排泄的，因此无肝脏毒性，而且对肝病的治疗有益，特别是在有胰岛素抵抗和炎症反应的情况下。 荟萃分析显示，二甲双胍较噻唑烷二酮类药物可显著改善患者碱性磷酸酶水平。但肝功能严重受损会明显限制乳酸的清除能力，建议血清转氨酶超过正常上限3倍或有严重肝功能不全的患者应避免使用二甲双胍。 （2）在肾功能不全的2型糖尿病患者中的使用。 二甲双胍本身不会对肾功能有影响，有研究提示，二甲双胍可能具有肾脏保护作用。但临床存在仅根据蛋白尿就停用二甲双胍的使用误区。 建议根据患者eGFR的水平调整二甲双胍剂量：eGFR≥60 ml/（min·1. 73m2）无需调整剂量，eGFR为45～59 ml/（min·1. 73m2）之间需调整剂量，eGFR＜45 ml/（min·1. 73m2 ）禁用。 2018年ADA指南对二甲双胍在肾功能不全患者的使用中认为，二甲双胍用于eGFR＞45ml/（min·1.73m2）的患者无需调整剂量，患者eGFR为30～45ml/（min·1.73m2）需评价风险与收益，禁用于eGFR＜30 ml/（min·1. 73m2）的患者。 二甲双胍中文版说明书指出，在没有其他可能增加乳酸酸中毒风险时，二甲双胍可用于中度肾功能不全患者3a级（eGFR为45～59 ml/（min·1. 73m2 ），并需要调整剂量：通常起始剂量500毫克或850毫克，1次/天，最大剂量1000毫克/天，分2次服用。 新近研究显示，1500毫克/天的二甲双胍对慢性肾脏病（CDK3a）期安全，1000毫克/天的二甲双胍对CKD3b期安全，500毫克/天的二甲双胍对CKD 4期安全。 07 造影或全身麻醉术前二甲双胍的应用 肾功能正常的糖尿病患者，造影前不必停用二甲双胍，但使用造影剂后应在医生的指导下停用48～72小时，复查肾功能正常后可继续用药。 而对于肾功能异常的患者，使用造影剂及全身麻醉术前48小时应当暂时停用二甲双胍，之后还需停药 48～72小时，复查肾功能结果正常后可继续用药。 参考资料： [1].二甲双胍临床应用专家共识（2018年版）[J].中国糖尿病杂志,2019:27(3):165-167 [2].中国老年学会老年医学会老年内分泌代谢专员委员会，中国老年糖尿病诊疗措施专家共识编写组.老年糖尿病诊疗措施专家共识(2018年版)[J].中华内科杂志,2018,9: 626-640. [3].中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2017年版)[J].中华糖尿病杂志. 2018,1: 4-66. [4].中国医师协会内分泌代谢科医师分会. 2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则中国专家共识(2015年更新版)[J].中国糖尿病杂志,2016,6: 455-460. 作者：医者仁心仁术 |
|
|
来自： 尚振奇 > 《二甲双胍临床使用大全》
