二甲双胍在这 7 类患者中能用吗？看看最新共识怎么说

二甲双胍作为全球应用最广泛的口服降糖药物之一，是治疗 2 型糖尿病的一线首选和全程用药。

1、儿童及青少年可以用吗？

根据美国糖尿病学会（ADA）发布的《2023 年糖尿病诊疗指南：儿童、青少年 2 型糖尿病》，目前针对儿童及青少年 2 型糖尿病的药物治疗选择包括二甲双胍。

在《中国 2 型糖尿病防治指南（2020 年版）》对儿童和青少年 2 型糖尿病药物治疗的描述中提到，起始药物可为二甲双胍或胰岛素单药，或二者联用；如代谢稳定（HbA1c<8.5% 且无症状）可先用二甲双胍治疗，起始剂量 500 mg/日，每周增加 500 mg，3～4 周增加到 1500～2000 mg/日，分 2 次口服。需要注意的是，指南中也强调，10 岁以下儿童应避免使用二甲双胍。

根据我国《二甲双胍临床应用专家共识（2023 年版）》，二甲双胍是目前唯一一个获批用于 10 岁及以上儿童和青少年 2 型糖尿病的口服降糖药（每日最高剂量 ≤ 2000 mg），但是不推荐用于 10 岁以下的儿童。

2、妊娠期及哺乳期可以用吗？

二甲双胍的美国食品和药物管理局（FDA）妊娠分级为 B 级（可能安全）。

而随着二甲双胍用于妊娠期糖尿病患者的安全性研究增多，在《中国 2 型糖尿病防治指南（2020 年版）》中已有推荐，可在知情同意的基础上对胰岛素抵抗重、胰岛素剂量大的孕妇酌情继续应用或加用二甲双胍。

但考虑到二甲双胍通过胎盘可能对胎儿的生长发育和长期体重产生影响，《二甲双胍临床应用专家共识（2023 年版）》中建议，我国尚无二甲双胍在孕妇中应用的适应证，仅当妊娠期女性存在严重胰岛素抵抗、增加胰岛素剂量难以有效控制血糖时，可在知情同意的基础上加用二甲双胍；或当妊娠期女性无法使用胰岛素治疗或医生认为不适宜胰岛素治疗时，可将二甲双胍作为一种替代选择。此外需要注意的是，1 型糖尿病妊娠期女性以及妊娠高血压、先兆子痫、宫内发育迟缓者禁止使用二甲双胍。

二甲双胍的 FDA 哺乳分级为 L1 级（最安全），但可通过乳汁排泄。虽然目前仍缺乏更多该药物对婴幼儿、儿童发育和健康影响的数据，我国《二甲双胍临床应用专家共识（2023 年版）》不建议哺乳期女性服用二甲双胍。

3、65 岁以上老年患者可以用吗？

根据国际糖尿病联合会（IDF）2013 年发布的《老年糖尿病管理全球指南》，如无证据表明存在肾脏损害或其他禁忌症，考虑二甲双胍作为老年糖尿病患者的一线治疗药物。

在我国，《中国老年 2 型糖尿病防治临床指南（2022 年版）》 中明确指出，除外严重肾功能不全, 二甲双胍是首选用药，可长期应用且无年龄限制，证据等级为 A 级、I 类推荐。

近期更新的《二甲双胍临床应用专家共识（2023 年版）》 中指出，在不具有胰高糖素样肽‐1 受体激动剂（GLP-1RA）或钠-葡萄糖共转运蛋白-2 抑制剂（SGLT2i）心肾保护强适应证的情况下，二甲双胍仍是肾功能正常的老年 2 型糖尿病患者的首选降糖药物，且没有具体的年龄限制；而对于已经出现肾功能不全的老年患者，建议定期（3～6 个月/次）监测肾功能，并根据肾小球滤过率（eGFR）调整用药剂量。

4、肾功能不全患者可以用吗？

二甲双胍本身不会对肾功能有影响，但因其以原形从肾脏排泄，肾功能不全者容易产生二甲双胍蓄积，导致乳酸性酸中毒的发生风险增加。

在临床使用中，不应仅根据蛋白尿就停用二甲双胍。

FDA 于 2016 年修订了其在慢性肾脏疾病患者中使用二甲双胍的指南 ，建议使用 eGFR 代替血清肌酐来指导治疗：eGFR < 45 mL/（min·1.73 m²）的患者不应使用二甲双胍作为起始治疗药物，eGFR < 30 mL/（min·1.73 m²）的患者禁用二甲双胍，此外在服药期间也应监测 eGFR 并在其下降时重新评估继续治疗的获益和风险。

国内二甲双胍说明书推荐 eGFR < 45 mL/（min·1.73 m²）时禁用 。我国《二甲双胍临床应用专家共识（2023 年版）》中则建议在患者 eGFR < 45 mL/（min·1.73 m²）时应慎用或减量使用二甲双胍，eGFR < 30 mL/（min·1.73 m²）时应禁用。

5、肝功能不全患者可以用吗？

由于不经过肝脏代谢，二甲双胍几乎不增加肝功能损害的风险。但当肝功能严重受损时，会对清除乳酸的能力产生明显限制，我国《二甲双胍临床应用专家共识（2023 年版）》建议血清转氨酶超过正常值上限 3 倍或有严重肝功能不全的患者避免使用二甲双胍。

6、心力衰竭患者可以用吗？

基于二甲双胍治疗在合并心力衰竭的 2 型糖尿病患者中的安全性和有效性的争议，结果发现二甲双胍本身不会导致心力衰竭，也不会对心力衰竭患者造成不良影响  。

根据美国糖尿病学会（ADA）发布的《2023 年糖尿病诊疗指南：心血管疾病和风险管理》，在伴有稳定性心力衰竭的 2 型糖尿病患者中，如 eGFR > 30 mL/（min·1.73 m2），可继续使用二甲双胍用于降糖，但应避免其用于不稳定或住院的心力衰竭患者。

根据我国《二甲双胍临床应用专家共识（2023 年版）》，二甲双胍应禁用于急性和失代偿性心力衰竭的患者。

7、造影或全身麻醉术前需要停药吗？

由于向血管内注射碘化造影剂可能会导致肾功能衰竭，对于正在服用二甲双胍的患者则可能引起二甲双胍药物的蓄积并增加乳酸酸中毒的风险。美国糖尿病学会（ADA）发布的《2023 年糖尿病诊疗指南：慢性肾脏病和风险管理》中提到，eGFR 为 30～60 mL/（min·1.73 m²）的患者，应在使用碘造影剂时或之前暂时停用二甲双胍。

根据《中国 2 型糖尿病防治指南（2020 年版）》，如在造影检查中使用碘化造影剂，则应在检查前暂时停用二甲双胍，如复查肾功能无恶化，可在检查完至少 48 小时后继续用药。

根据我国《二甲双胍临床应用专家共识（2023 年版）》，对于接受造影检查、麻醉或手术的患者，建议检查前/检查时或术前停用二甲双胍，检查后或术后至少 48 小时并且复查肾功能无恶化后再重新开始治疗；对于接受常规、脊髓或硬膜外麻醉的手术的患者，建议手术时停用二甲双胍，术后至少 48 小时或恢复进食并且肾功能经评估稳定后再重新开始治疗。