导管放置及规格选择王炎 胡梅 喻荣辉 李宜富 华中科技大学同济医学院附属同济医院 首都医科大学附属北京安贞医院中国医学科学院阜外医院深圳医院 刀枪棒槌样样精，武艺越练越高深。
巧妇须有柴米盐，大咖也得器械新。
八仙过海各显灵，条条大路定乾坤。
术前研究细思量，选好器材定神针。熟练放置各种电生理导管于指定位置并且保持稳定，对于诊断、治疗、提高手术效率和安全性均具有重要的作用。标准的电生理检查通常需要放置心室电极、冠状窦电极、Ｈｉｓ电极、高位右房电极；简单典型的阵发性室上速一般可以减少高位右房电极，而采用冠状窦电极替代。本章简单介绍电生理导管的放置方法、常用导管的选择和推荐。 （ａ）标准投照体位的 “前”、“后”：前后位通常指患者胸骨正对透视 Ｘ光机。（ｂ）导管操作移动的 “前”、 “后”：在左前斜或右前斜透视时，通常将偏向胸骨侧的方向定义为 “前”，将偏向脊柱侧的方向定义为 “后”。上与下 一般将指向头部的方向定义为 “上”，将指向足部的方向定义为 “下”。
（ａ）顺时针旋转导管的定义：指从导管的操作手柄向头部看，术者的操作方向为顺时针；（ｂ）逆时针旋转导管的定义：指从导管的操作手柄向头部看，术者的操作方向为逆时针。旁路位置的描述，一般使用钟点定位方法，通常采用左前斜 ４５度透视，使三尖瓣环或二尖瓣环获得最大展开时，类似钟表的圆盘。三尖瓣环，通常 Ｈｉｓ束处约位于１点，冠状窦口约位于５点。二尖瓣环，通常Ｈｉｓ束处约位于 １０点，冠状窦电极远端大约位于 ３－４点。少数心脏转位或移位心脏需调整透视角度。
放置导管之前，首先必须知道如何选择导管和恰当导管塑形。诊断导管的选择，绝大多数可以采用标准导管，对于个别心脏异常增大或者转位的患者，经过术者塑形，多数患者电极都能放置到位。对于冠状窦电极，近年多数大型电生理中心改为经股静脉途径放置，可以显著减少气胸、血胸的发生，尤其在房颤消融等需抗凝的手术患者可以减少出血风险。术前评估患者的身高、体型、术前心脏超声、Ｘ线胸片，中等身材且心脏无转位和异常增大者，采用常用的标准电极，一般无需塑型。对于异常高大、心脏增大者，尤其右心室显著扩大、瓣环下移的患者，可以预先塑型加大电极长度和弯曲度。少数患者下腔静脉后移偏转，与三尖瓣环跨度距离显著增加，选择消融导管时需适当预先塑型或加大导管尺寸。国外电生理中心和部分国内中心，如果使用消毒复用的导管，应预先观察导管头端外形，可弯曲诊断导管和消融导管，须检查头端是否可以弯曲。如有变形和弯曲度异常，应适度塑型恢复合适长度和曲度。导管塑型方法：如果导管的长度和弯度不合适，导管塑型可以采用注射器管身、注射器乳头、血管钳身反复刮压；此外，可采用火焰烘烤，但通常不易控制。电生理诊断操作时，通常将右心室电极放置在右心室心尖部 （ＲＶＡ）。检查右心室电极，通常应该为弧度较大的 “Ｃ”字型弯曲，跨度 ３－４横指，必要时予以预塑形；经股静脉植入 ６Ｆ鞘管，透视下轻柔送入心室电极，当电极到达心房后，旋转导管，使导管指向三尖瓣环，ＲＡＯ３０度透视下，右心房右心室呈左右展开，导管指向屏幕的右侧并基本为最大展开距离，ＬＡＯ４５透视下，三尖瓣环展开呈钟表盘，导管指向三尖瓣的中间 （约 １１－１２点）。轻柔向前推送使电极跨越三尖瓣，多数情况为三尖瓣环的顶部，继续推送使心室电极到达右心室心尖部。如果需要拖带刺激鉴别，可以适当后撤导管到 Ａ波最早的心室侧瓣环区域。有时导管头端弯曲度较小，导管容易指向上方而不是前方的三尖瓣环，如果采用非常柔软的导管，可以将导管指向间隔侧轻微加力前送使其被动弯曲后，同时逆时针旋转导管使导管弹入右心室。如果为较硬的导管，则建议撤出导管，使用注射器管身或头端乳头刮压塑型。（ａ）在右心房操作导管时，尤其采用较硬的导管，避免送入过高和指向游离壁，导致右心耳被穿破；（ｂ）导管进入右心室时，避免过度指向三尖瓣环的间隔侧 （大约 １－２点），否则容易损伤 Ｈｉｓ或导致右束支阻滞，在采用较硬导管、少年儿童、老年传导系统退化者风险显著增加。零 Ｘ线三维导航置入导管，由于无透视监视，必须注意以下几个方面：ａ）“眼中无线、心中有线”虽然无 Ｘ线，但对血管和心脏关系了然于心；ｄ）充分润湿导管，减少导管的摩擦力，提高术者对组织阻力感受；ｆ）恰当正确的 “二指”手法，轻捏导管，小幅推送，每次 ３－５ｍｍ，避免过快和大幅度推送导管 （图 １８－１）；ｇ）有进有退，退而后进，在遇到阻力时适当后撤，调整导管再向前推送导管；ｈ）“心中有度、心中有图”，对导管的送入长度，何时该出现何种电图心中有数；正确轻柔的操作手法和仔细体会导管头端的阻力，置管 “顺其自然”，对于安全放置导管非常重要。有些术者 “眼中有线、手上无线”，即使在 Ｘ线透视下，动作过于快速和粗暴，当发现导管越界时，急踩刹车已经为时过晚。采用标准长度的电极导管，通常为 １１５ｃｍ，在放置导管前，建议初步比对电极送入的长度，从患者剑突上三指 （大约为下腔静脉入口位置）—患者足踝—再至患者足跟，观察电极操作手柄的位置，预计快到达指定位置时须注意观察心房波形是否出现 （图 １８－２）。三维电场导航：可以直观监测电极推送路径，轻柔放置，须同时观察电极头端记录的腔内电图，有助于我们准确定位目标心腔；此外，在心脏相邻的膈肌下方血管内可以清晰记录到 “Ａ”波和 “Ｖ”波，但振幅相对较小，而且导管相对固定，注意避免误认为心室 （图 １８－３）。
三维磁场导航：采用三维磁场导航，通常须先使用可以建模的导管，方能显示心脏附近的电极导管。为显示相关导管，我们通常根据患者的病史和心电图，选择合适的消融导管，首先简单建模心腔。具体方法为：
（ａ）建模导管在体外初步定标，一般选择在剑突上三横指，取点标记为白色圆点，可以上下适当多取 １－２点；（ｃ）轻柔送入建模导管，到达目标心腔，简单标记重要解剖位点，无须精确建模，例如简单标记心房的游离壁和间隔侧、Ｈｉｓ、心室的基底部和心尖部，通常 ６－８个重要点就可以完成初步方向定位框架。三维磁场导航无射线送入导管，右室电极须略加塑形，电极头端弯曲不能过大，电极头部附近的杆身须塑直，否则容易进入对侧髂静脉或肝静脉不能监视导管位置。由于髂静脉和下腔静脉不在三维磁场覆盖区域，因此，在该区域操作导管不能监视方向，特别需要轻柔操作导管和调整方向。此外，在送入较直而粗的建模导管时，经常在髂静脉分叉处远端进入盆腔分支，我们建议采用快照方法，在右侧位标记导管方向，轻微弯曲导管，指向前方的肚脐方向，调整导管，通常可以跨过该处分叉（图 １８－４）。２ Ｈｉｓ束电极的放置
（ａ）塑型：检查 Ｈｉｓ电极，如果有条件，可以选择间距较小的１０极电极，头端外形通常应呈钝角较直的 “７”字型弯曲，国内阜外医院马坚教授形容其造型为 “挺腰抬头”；（ｂ）操作：类似 ＲＶＡ电极的放置，进入三尖瓣环后，到达预计位置，多数位于右室电极顶部，即三尖瓣环 １２点再向前下，轻微顺时针旋转导管，使导管贴近间隔面，大约位于三尖瓣环 “１点”位置。一般在三尖瓣环１２点左右调整前后和上下的距离位置，再贴近间隔面记录；（ｃ）要点：特别应避免导管用力贴近间隔的 “前推后拖”操作，减少对 Ｈｉｓ及束支的刮擦损伤，其它注意事项同前述。记录方法：标准位置 Ｈｉｓ束的图形，应该为相对 “大 Ａ－大 Ｈ－大 Ｖ”，如果未记录到明显的 “Ａ”波则为右束支电位。Ｈｉｓ束电图有一定的路径，在消融慢径改良房室结时，三维标记可以显示 Ｈｉｓ束分布路径，避免单纯采用一点代替 Ｈｉｓ束。在少数患者，尤其老年患者的心脏位置变化，Ｈｉｓ束可以下移至冠状窦底部水平或变异至冠状窦口顶部前缘。参考右室心尖部电极的放置方法，观察导管送入路径、植入长度及腔内电图。３ 冠状窦电极的放置冠状窦电极的正确放置，在心动过速的电生理诊断和标测中具有至关重要的作用；由于血管较薄，也是初学者操作时容易导致心脏破裂和心包填塞的操作；冠状窦电极的置管，特别需要轻柔和耐心操作，顺其自然，切勿粗暴用力操作。 一般选择左侧锁骨下静脉放置，导管走行自然，相对容易到位。操作方法：
（ａ）观察导管前段，通常应呈 “Ｃ”型，如果形态不合适，须适当塑形；（ｂ）将导管送至心房侧靠近三尖瓣环，通常低于三尖瓣环顶部 （或者 Ｈｉｓ束）大约 １－２ｃｍ，透视下位于心影下方 １／３；（ｃ）左手控制进退，右手逆时针旋转冠状窦电极，使电极指向左后方；（ｄ）ＬＡＯ３０度透视下，导管指向脊柱方向，调整进入冠状窦口，继续轻柔操作和调整电极方向远端送入；（ｅ）如果用于电生理诊断，尤其是复杂室上速的鉴别，一般将近端电极对置于冠状窦口，ＬＡＯ４５度透视下大约位于 Ｈｉｓ下方。少数术者采用正位透视，多数术者采用 ＬＡＯ３０－４５度透视，更容易直观发现冠状窦电极是否进入冠状窦。如何确认是否到位？冠状窦电极基本与二尖瓣环伴行，通常如下特征提示进入冠状窦：（ｅ）腔内电图呈 “大 Ａ小 Ｖ”图形 （图 １８－５）。（ａ）将导管送至心房侧三尖瓣环附近，通常在三尖瓣环顶部 （或者 Ｈｉｓ下方）大约 １－２ｃｍ，透视下位于心影下方 １／３；（ｂ）弯曲电极前段呈 “７”字型，头端略向下弯曲，ＬＡＯ３０度透视下，导管指向脊柱方向；（ｃ）顺时针旋转导管寻找进入冠状窦口，继续轻柔操作和调整电极方向远端送入；（ｄ）如果反复扭转均不能进入冠状窦口，须考虑电极头端较短或过长 （通常为较短），应适度塑形延长头部，再次顺时针旋转导管头部寻找冠状窦口。无射线三维导航放置电极：方法类似，当弯曲导管呈 “７”字型，头端略向下弯曲时，调整导管头部的指向，在 ＲＡＯ４５度模型上指向前方三尖瓣环，ＬＡＯ４５度指向间隔侧，顺时针旋转导管寻找冠状窦口 （图 １８－６）。 类似右室电极放置，将电极放置在右房游离壁较高位置，注意向上送管时，避免穿破右心耳。无射线三维导航放置时，ＲＬ投照，电极应该指向右侧而不是前方。５ 主动脉逆行跨瓣
主动脉逆行送入导管时，注意轻柔操作，避免撕裂主动脉瓣，可以采用三种形态：（３）Ｉ形前送。小弯导管可以在主动脉内弯曲呈倒 Ｕ形，前送跨瓣，如不成功，回撤调整角度后再次前送跨瓣。大弯导管可以采用 Ｌ型，略微弯曲导管送至主动脉窦底，头端指向左右冠窦之间，送弯同时轻微回拖导管，有时导管可以滑入左心室。此外，大弯导管可以直接直头呈“Ｉ”形，类似 Ｌ形导管操作手法，直接向心室推送，如不成功略调整位置再次推送（图 １８－７）。导管规格的主要描述指标： （１）导管的植入长度 ：管身可以送入鞘管内的长度； （２）导管直径：通常采用 Ｆｒｅｎｃｈ表示； （３）导管前段弯曲长度； （４）导管前段的展开径； （５）导管曲型内径：为导管弯曲 １８０度时导管的展开径； （６）导管弯曲度； （7）电极间距； （８）头端电极长度 （消融导管）。（备注：Ｆｒｅｎｃｈ用于表示导管的规格，为导管周长 （１Ｆ＝１ｍｍ周长）；每个Ｆｒｅｎｃｈ除以圆周率为对应的导管直径 （等于 ０.３２ｍｍ），周长为 ８Ｆ的鞘管内径为２.５５ｍｍ。） 导管规格的其它描述指标：软硬度 （普通／加硬型）、扭控性 （全编织／非全编织导管）、单弯或双弯 （对称弯／非对称弯）、非灌注导管或灌注导管 （开放／闭合式）、非温控或温控导管、温控类型 （电偶型或电阻型）等。本章我们主要介绍消融导管的植入长度、前段弯曲长度、前段展开径。对于阵发性室上速的导管消融，如果采用全编织导管，左侧心腔的旁路消融，可以选用前段弯曲长度大约为１.５英寸和 ２英寸左右的导管，右侧心腔则可以选择 ２.５英寸加硬的导管 （表 １８－１至表 １８－５）。对于导管的长度和规格描述，可以参考强生公司的消融导管 （ＢｉｏｓｅｎｓｅＷｅｂｓｔｅｒＩｎｃ．，ＤｉａｍｏｎｄＢａｒ，ＣＡ，ＵＳＡ），优点为全编织导管，扭控性和到位能力佳，但弯曲部分的耐用性能略差。通常分为 Ａ／Ｂ／Ｃ／Ｄ／Ｅ／Ｆ／Ｋ／Ｊ等多种弯型，它们的前端弯曲长度逐渐变大。Ａ／Ｂ／Ｃ／Ｄ弯型分别采用黄色、红色、绿色、蓝色标记，它们的前段弯曲长度分别为 ３８／５１／６４／６４ｍｍ。Ｅ／Ｆ／Ｋ／Ｊ弯型分别采用白色、橘色、黑色、黑色标记，它们的前段弯曲长度分别为 ６４／７６／７６／１０２ｍｍ （图 １８－８，９） （表 １８－１）。此外，强生公司还有双弯对称和不对称导管，但国内较少使用。加硬导管：国内外公司都有加硬导管，通常为满足右侧心腔的标测和消融，管长仅为 ８５－９０ｃｍ，其长度一般不足于经股动脉逆行使用。国内数家公司生产的消融导管，都具有较佳的性能，主要列举如下 （按拼音排序）： （１）惠泰医疗器械公司 （中国深圳）导管具有优良的弯曲性能，耐用性佳，其导管前段弯型长度在 Ａ／Ｂ／Ｄ弯分别为 ４２／５５／６８ｍｍ （图 １８－１０）；
（２）微创电生理医疗科技股份有限公司 （中国上海）各种导管前段弯型长度、颜色标识和产品性能类似美国强生公司导管；（３）心诺普医疗技术 （中国北京）有限公司各种导管前段弯型长度、颜色标识和产品性能类似美国强生公司导管 （图 １８－１１）。国内各公司的诊断导管长度和弯型基本相似，参见表 １８－３至 １８－１７。双弯消融导管，国内常用的有 Ｓａｆｉｒｅ双弯 （雅培公司），优点为管身全编织，好操控；头端柔软，特有防损伤设计，打弯前段无编织，弯曲性能佳，保证手术安全。手柄可以微调自锁，导管稳定性好。对于右室流出道室早，Ｓａｆｉｒｅ反弯容易跨越三尖瓣环进入右室流出道等操作，对于二尖瓣环，三尖瓣环，左室流出道，左后分支的操作，Ｓａｆｉｒｅ双弯可以轻松到位。根据前段打弯弯型，分 Ｓｗｅｅｐ和 Ｃｕｒｌ两种，Ｓｗｅｅｐ导管可打弯 １８０度，Ｃｕｒｌ弯型可打弯 ２７０度，均为双向对称弯，Ｓｗｅｅｐ和 Ｃｕｒｌ两种弯度各有小／中／大三种弯型。Ｓｗｅｅｐ弯的小弯／中弯／大弯，前段打弯长度分别为 ６２／６６／７５ｍｍ，打弯内径分别是 ２５／３０／２４ｍｍ。Ｃｕｒｌ弯的小弯／中弯／大弯，前段打弯长度分别为 ４８／６３／８８ｍｍ，打弯内径分别是 １４／２０／２９ｍｍ。（表 １８－４Ａ，１８－４Ｂ）（１）三维电场导航系统：由于兼容性和开放性，通常二维操作导管都可以在三维导航系统中显示，例如雅培公司的 Ｅｎｓｉｔｅ导航系统。（２）三维磁电场导航系统：其建模导管通常须特殊设计和安装磁场感应定位的导管，因此其导管型号和规格不同。例如强生公司的 ＮａｖｉＳｔａｒ４ｍｍ导管，如果用于消融阵发性室上速，由于设计相对柔软，其规格选择可以比相对较硬的普通消融导管规格（例如 ＣＥＬＳＩＵＳ）明显增大，中等大小心脏基本可以选择 Ｄ弯 （蓝色），左侧逆行途径和右侧心律失常都可以消融，如果消融慢径支持力不足时可以加用 ＳＲ０或 ＳＬ１长鞘，心脏较大时可以选择 Ｆ弯 （橘色）。如果消融心房扑动、冠状窦房速、左房房速，推荐使用冷盐水灌注导管，可以提高消融效率和成功率。目前多数中心基本采用开放式灌注导管，普通非冷盐水灌注消融导管在血管内或三尖瓣峡部可能因局部血流慢，温度受限不能释放合适功率，同时容易结痂或形成血栓；因此，在心房导管消融操作较多时，通常采用冷盐水灌注消融，可以减少血栓和卒中风险。冷盐水灌注导管 （无压力监测）：ＴｈｅｒｍｏＣｏｏｌ、ＩＢＩＴｈｅｒａｐｙＴＭ、ＴｈｅｒａｐｙＴＭ ＣｏｏｌＦｌｅｘＴＭ导管，其中 ＴＣ导管头端相对柔软，扭控性能佳；而 Ｃｏｏｌｆｌｅｘ导管头端由激光雕刻多孔，金属部分可以变形和充分贴靠，降低头部张力，灌注性能和消融性能佳，尤其配合可弯曲长鞘，对于房颤消融可以显著提高效率和成功率 （表 １８－５，６）。冷盐水灌注导管 （压力监测）：近年来，在导管消融组织薄弱的区域时，尤其是心房颤动，愈来愈推荐使用具压力监测的冷盐水灌注导管。例如强生公司的 ＳＴ导管、雅培公司的光感压力导管。一般根据心脏大小，选择合适的导管弯型。例如，左心房大于 ５０ｍｍ通常可以选择较大的弯型；此外，如果使用可调弯鞘管，则可以选择较小的弯型。心房扑动的消融由于需要抵达瓣环靠近心室侧，通常可选用大弯导管 （表１８－５，６）。心中无剑似有剑，此等武功赛神仙。 功夫也得日积累，常规武器需长炼。
规格型号万千千，总有规律求简便。
右房瓣环用加硬，左房中弯走万遍。
消融导管有特点，盐水压力最值钱。
好钢用在刀刃上，透壁损伤把它选。
胸有成竹在术前，定好策略去实现。
纵有千种路可走，病人利益放在前。
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