腹诊

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背景介绍：本患者半年前患急性脑梗塞时发现肺部病变，家属心里压力一直特别大，肺部病变也一直瞒着患者（告诉肺部有炎症），虽然半年以来影像学的病灶变化不明显，但患者和家属还是以为肺有问题了。所以当本次出现胸闷、憋气、不愿意吃东西，进食后腹胀、胸闷，就以为是肺部病变引起的。经方辨证依据症状反应，治疗后患者症状明显缓解，也可解除患者及家属的心里压力。

分享今日医案：

刘某，女，64岁，初诊日期：2019年8月23日

病案号：0886316564。

体重：60kg，身高：158cm。

主诉：胸闷气短，进食后腹胀且胸闷、气短加重，无活动后胸闷加重，夜间不能平卧，平卧憋气症状加重，口内白色涎沫较多，怕热怕冷，无反酸烧心，口不干，口苦，不欲饮食，大便日一行，成形，舌红苔腻，舌底苍白，脉滑有力。

腹诊方证经方图如下：

解说：症状反应“心胸间，气满，不欲饮食”为外台茯苓饮方证，腹诊所得为小柴胡汤（仲景论：胸胁苦满）四逆散（仲景论：心下急）方证（确切的说应该是方腹即依据腹诊所得证据应用经方）。

处方：

茯苓20克，苍术15克，党参10克

陈皮30克，枳实10克，枳壳10克

生姜20克，半夏20克，柴胡15克

黄芩10克，炙甘草6克，白芍10克。

7剂 颗粒剂

2019年8月30日复诊，诸证均缓解，诉头晕，无口苦，脉滑有力，舌苔腻边有涎舌底瘀。

腹诊方证经方图如下：

解说：腹诊为小柴胡汤方腹，舌诊为桂枝茯苓丸方舌。

处方：

柴胡15克，黄芩10克，清半夏10克

炙甘草10克，生姜10克，党参6克

大枣12克，桂枝10克，茯苓12克

桃仁12克，赤芍10克，牡丹皮10克。

颗粒剂，14剂，调理中。

简要解读：

1、关于茯苓饮与小柴胡汤：上次在北京随冯世纶冯老抄方，遇到一位患者，有胸胁部症状，冯老用了茯苓饮，当时有同学问，为什么没用小柴胡汤，冯老说外台茯苓饮证有时候和小柴胡汤证不好区别。当时并没有讲下去，我也没理会清楚，现在想想小柴胡也是健胃剂，所以也可以有心下部位（胃脘部）的不适。关于症状表现小柴胡汤是“默默不欲饮食”，茯苓饮是：“气满，不能食”认真体会，还是略有区别。但真正能指向应用柴胡剂的，还是胸胁部，尤其是胁下部位的症状，心胸部位偏上、偏于中间是茯苓饮证，胸胁部位偏下、偏于两侧，是柴胡证，这些可以作为用方部位鉴别。胸闷，气短更多指向茯苓饮，因为里面有橘枳姜汤。

本患者突出症状为胸闷、气短、进食后胸闷症状加重，合乎外台茯苓饮方证。另外本患者首诊小柴胡汤证、四逆散证的识别全赖于腹诊所得（这就是腹诊的意义，发现仲景原文所描诉的一些看似临床的“阴性症状”，其实是没被发现的“隐性症状”，腹诊是使隐性症复活的一种临床诊法，还是那句话，腹诊是还原了仲景部分症状学内容，系统学习仲景医学，还得从原文入手，要有整体观）。

2、陈皮用大剂量的问题，胡希恕经方医学体系有独到见解，大量应用进食下气，并不像传统认为的破气，太燥，的确如此，大家实践中慢慢体会。

3、四逆散是小柴胡汤向大柴胡汤过渡的方子。部位由胸胁部位扩展至心下胃脘部（心下急，郁郁微烦），具体心下部位症状的治疗实有赖于枳实、白芍两药，结合学习大柴胡汤可体会。又本方较大柴胡汤方中无大黄、半夏生姜（小半夏汤），所以胡老说：“四逆散治疗大柴胡汤证不呕（对半夏生姜说）且不可下（对大黄说）者，用四逆散准没错。”说到这里，我得说一声，胡老的方证辨证是精细化辨证，是结合仲景医学、应用仲景解读仲景的解读，是还原到症状的解读，不是粗旷理论解读，更不是后世所谓：“用仲景法，不用仲景方”有法无方、无药对症状的漫天解读也就是无视客观规律，只知道理论圆通的解读（真正学中医的人，都应该体会到中医理论解读的无所不能，怎么说都有理、都通，最后用来指导临床，有法无用之有效的方、药支持，然后就陷入无限的困惑，如果遇到西医，不用几天就西化了，其实这不是中医人的问题，是疗效的问题，是对客观规律认识的问题，是我们过多从解读的方面去解读客观规律，而不是学习掌握应用客观规律）。本患者心下急，也是有腹诊所得。

4、本文讨论到了柴胡剂，那么如果对柴胡剂中的柴胡桂枝汤，小柴胡汤，四逆散，小柴胡加芒硝汤，大柴胡汤依次排序，则病性是由虚到实的过程（这么说前两方可能有问题），病位是由表到里的过程，但这还不够，临床还得从症状识别（胡希恕胡老说辨方证，要知道症状），那么他们所对应的核心症状（在柴胡剂胸胁部位症状基础上，各方最突出的症状）分别是肢节烦痛，默默不欲饮食，腹痛，潮热，心下急而呕。

5、二诊小柴胡汤证的识别和桂枝茯苓丸的识别，分别用的腹诊小柴胡汤和舌底的瘀血桂枝茯苓丸，这是个人体会，能否上升到方舌、方腹，有待进一步验证。

6、方证讨论，规律总结＋症状用方、用药，不是简单的一个法，比如利水、化痰、活血等，得学习仲景书，看用到的具体药、方，比如：痰饮病，一句“病痰饮者，当以温药和之”，这不够，还得依据“干呕、吐涎沫、头痛”等症状，辨用吴茱萸汤，依据“其人喘满，心下痞坚，面色黧黑”等症状，辨用木防己汤，依据“卒呕吐，心下痞，隔间有水，眩悸者”等症状，辨用小半夏加茯苓汤，依据“咳逆依息不得卧”等症状，辨用小青龙汤，当然还有苓桂剂、肾气丸、真武汤甚至大青龙汤、越婢汤等，这是辨方证，是精细化、临床活化的辨证，不是辨一法就止住了，也不是辨一法然后用其他的药物、方剂，毕竟仲景方是实践得来的循证医学经验集，不是凭借某个理论创造出来的。

听冯世纶冯老说胡希恕胡老爱用茯苓饮。今附胡希恕胡老对茯苓饮的解读以方便大家学习（内容来自网络）（备注：个人以为这种口语化的课堂解读，看似部分重复，其实比总结知识点的解读，更能让人体会讲者心声，可能从中学习的更多）：

《外台》茯苓饮，治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满，不能食，消痰气，令能食。——《金匮要略》（马培锋注：标红部分是我个人认为的最重要部分，也是临证识别要点）

这些话大概是《外台》作者写的，总而言之，心胸中有痰饮，有停痰宿水；“自吐出水后”，他恶心呕吐，吐的大概都是水；这时“心胸间虚，气满，不能食”这句话的标点有点问题，应该是一句话，“心胸间虚气满”，由于水吐出去了，所以他虚气满。总而言之，不应该在虚和气满中间有个句号，即不应该“心胸间虚，气满”。吐后了，水还往上攻，还继续有水气发满的情况，因此不能吃东西。这个方子的作用呢？能够祛痰饮，令能食，胃喜燥不喜湿，胃虚容易停水停食，停水停食影响胃，不能吃东西。这个方子能健胃进食祛水。所以这个方子我们常用，一般的胃病常有这个情况，胃也比较虚，这里有人参，总而言之总有心下痞硬（马培锋注：体会胡老的精细辨证，以药补证）的情况；同时能祛“虚气满”，橘皮用量很少，橘皮只用二两半，还没生姜及其他大多数药物分量用的多，这个方子我们在临床上可以自己随便加减来用，治一般的不能吃东西、有胃病，甚至打嗝、嗳气，可以把橘皮加量（马培锋注：胡希恕胡老用陈皮经验，大剂量），我们在后头篇章，到呕吐那一章里关于橘皮的应用说得非常清楚，橘皮的量有时候用的很重很重，有用到二两（马培锋注：胡老不人云亦云，始终理会伤寒论，研究仲景医学，体悟于临床，由对大剂量陈皮学习应用经验即可体会），所以本方橘皮用二两半，我们一般根据吐水，吐完不爱吃东西，感觉膨闷胀饱，吃这个方子（茯苓饮）、用这个分量（二两半）行的。如果真胀的厉害，发闭塞，再打嗝、嗳气等，橘皮可以加量；同时要是恶心的厉害，还要搁小半夏汤（马培锋注：胡老研究仲景医学，前后联系，以仲景注仲景，此处的加一半夏为小半夏汤，可体会），加上半夏。根据我们上面讲的，凡是呕吐水呀，祛水总是半夏生姜好，而（茯苓饮）他这个方子里没有半夏。我们经常用啊，人要是呕、再有哕逆、或者嗳气，不但橘皮加量还要加半夏则更好使一些。

茯苓饮这个方子，我们一般治胃病，胃虚停食停饮而造成的胃不舒服甚至疼痛都好使（胡老对本方应用的总结，偏于治疗胃，其实本方含橘枳姜汤，也可治疗胸痹、胸中气塞、短气，大家可以体会），这个方子虽然是林亿他们收集来的，但这方子还很有用的。

让我们共同努力，做一代经方传人。