骨科康复：膝关节恐怖三联征症状分析及康复治疗方案

本文作者：张全祥

最近接诊了很多膝关节三联征的病人进行冲击波治疗，比较有意思的是他们都来自一个地区，我开玩笑的说你们是不是筹备冬奥会高山跳冰雪项目，这只是一句玩笑。那么究竟什么造成三联征的发生呢。是人性的泯灭，还是。。。。。好，就在这谈谈我自己观点。

膝关节三联征因损伤的严重性被我们称为，Unhappy Triad(UT)，是指膝关节内前交叉韧带（ACL）撕裂，同时合并内侧半月板和内侧副韧带（MCL）的损伤，是不是让我们想起刘关张桃园结义，荣辱与共，我可以很正经的告诉大家难兄难弟，相互牵连，我觉得最贴切的形容“一条船上的蚂蚱”。常发生在身体接触类运动项目和极限项目，当运动员的一侧承重腿膝关节受到侧方剪切力或旋转暴力时会一起膝韧带和半月板损伤，譬如说足球运动，运动员受到铲球发生撞击。还有就是暴力外力创伤使膝发生极速扭转也是重要损伤原因之一，还有就是不小心，发生于一侧腿无意识下踩空，比如七夕正在欣赏夜空美景，畅谈着牛郎织女的爱情故事，一脚掉进井盖里。这个寓言故事告诫我们走路时看路。

UT 症状

膝关节三联征通常需要手术重建损伤组织，其中损伤最严重的就是ACL，通常需要进行重建术，下个就属半月板损伤较为严重，大多在ACL 重建术中一并修复，比较幸运的MCL 的损伤较轻，但也会导致膝在冠状面上失稳。

由于损伤的严重性，即使病人接受了手术治疗，还是特别、非常、很需要很科学、很专业并长期的康复。到底咋整呢？我的看法是三联征它会导致膝关节前-内侧稳定性受到破坏，进而导致胫骨外旋加剧。所以康复要做的就是加强膝关节稳定和改善胫骨内旋，还有就是指导科学训练。

UT 治疗

修复治疗：冲击波治疗，运用低强度，低频率（推荐1.0bar 7hz)处理受损伤的肌肉和韧带，起到激活失稳运动链，修复受损的组织韧带，改善关节活动度，减轻疼痛，恢复运动功能。配合超短波，蜡疗等物理治疗。

• 加强训练（稳定训练）

稳定性训练是膝关节损伤后康复的核心，方式很多，自由发挥，这里有个小小建议，不要单纯强化姿势控制，就是我们说的静态稳定能力，更需要达到运动控制，进一步运动姿势控制（这针对运动员而言）但是需要静态稳定性很好之后进行运动稳定性训练，最简单的训练方式就是在原基础训练放到不稳定平面上，利用瑞士球，平衡软踏，振动台等。优先于闭连运动，强度方面以病人不产生疼痛为原则，早期不提倡患侧单腿负重蹲起训练和上下楼梯、跳跃训练。在康复训练中往往忽略腘绳肌协同收缩训练重要性，根据大量的临床数据，膝关节韧带重建后，单纯的股四头肌肌力训练（如高抬腿训练），会大幅增加关节内的压力伴随疼痛，而腘绳肌协同收缩方式训练会减轻膝关节内压力，并且腘绳肌收缩会拉动胫骨平台向后，这大大减轻ACL的负担，对于受伤最为严重的ACL更希望腘绳肌收缩先于股四头肌。

具体训练—长坐位下，膝关节屈曲 30°，手放在腘绳肌和股四头肌上并手指按压，同时脚后跟向下压地面，维持3-10s。此外；运用关节松动术和内旋肌功能训练从而改善胫骨内旋受限尤为重要，可以利用贴扎技术均起自鹅足部沿三条内旋肌走向贴扎加强腘肌、缝匠肌、腘绳肌内侧头。

• 科学训练

有几个疑问是病人非常关注的，三联征康复到什么程度就可以停止康复了？回到家中要怎幺锻炼？什么运动适合哪些不适合？对于这些问题发表一下我的想法。

三联征是运动损伤中比较严重的损伤，并且每个人损伤程度大不相同，可以这样说它的康复就是保证膝关节在各种运动下能有强有力的控制力，并且符合正确的生物力学原理同时不会产生疼痛进而满足日常工作生活需要。有可能是终生的，但是这并不可怕，他不需要高昂的经济成本、特定的时间、场地。每天的科学有效的锻炼或是工作生活就可以满足这一条件。对于哪些运动适合这需要特定的评估，它是复杂的繁琐的，如果对于运动员是值得他的团队进行特定项目的评估，对于普通人来说没有专业的团队评估，这要结合他的爱好兴趣，自身的条件，这包含太多因素，场地、天气、运动设备等等，简单而言我会推荐一些对膝关节负荷小的运动比如游泳，不推荐竞走（暴走、大步走）马拉松等项目，最近这些项目很火热，很多人盲目追捧，公园里时常看见暴走社团动感的音乐走出我一米多大长腿跟不上的步伐，多数人是不适合的。在从事一项运动时，需要运动前准备包括场地、服装、运动护具、热身（特定准备活动）。正确的技术动作。放松运动是规避慢性劳损的前提。

科学的训练方式

• 腘绳肌协同收缩训练

腘绳肌—股四头肌的协同收缩不但可以加强膝关节的稳定性，保护并加强 ACL。同时平衡关节内压力，提高运动表现和缓解疼痛。

1.坐位下腘绳肌协同收缩训练

患者长坐位，膝关节屈曲20-30°，手放在腘绳肌和股四头肌上并挤压，同时让脚后跟向下挤压地面，维持 3″放松。

2.站立下的腘绳肌协同训练

患腿在前，屈膝20-30°，手指挤压腘绳肌和股四头肌刺激收缩，同时要求患者试图把脚跟向后拉不产生位移，维持 3″，放松。

3.患腿于台阶上，挤压腘绳肌和股四头肌产生协同收缩，健腿迈上台阶。

• 稳定加强训练

加强膝周肌群强度是膝关节问题的核心。

靠墙静蹲 要求两脚开立与肩同宽，躯干后倾微贴于墙面，双手相握平举，大小腿夹角大于90°。加上弹力带抗阻。

站立位患腿屈曲，后腿屈曲放于球上，做微屈膝保持，大小腿夹角不小于145°。端坐于球上，患腿支撑，健腿自然抬起，做控球保持运动。

患者仰卧位双脚放于瑞士球上，两手放于放于腰间，双腿下压球并驱动球向各方向滚动，保持5″复原。注意臀部不必抬起。

患腿微屈曲，健腿沿地面米子型，顺时针点

• 拉伸运动

1.股四头肌：左腿在前屈曲90°，在抓住右脚向腰部，上身正直

2. 腘绳肌和小腿肌肉：

长坐位下，双腿并拢，躯干向前折叠手前伸。

3. 内收肌：

端坐位，两脚相对，把手放在膝盖上轻轻下压，将膝盖靠进地面。

4. 髂胫束：侧方肘撑位，利用泡沫轴滚动放松。

结束语：运动是良药