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丁某，女，60岁。成都市陕西街。 初诊：2014年1月17日 主诉：失眠5月。 现病史：5月前病员无明显诱因出现失眠，夜间难以入睡，若入睡则多梦易醒，醒后难眠。睡前服“安定片”2片，可以入睡1－2小时，否则彻夜不眠。伴有疲乏身困、晨间口干苦、畏寒喜热饮、便秘。前医以“黄连温胆汤、龙胆泻肝汤”等治疗，病情无好转，而畏寒更甚。刻诊：患者已多日未入眠，神清神差，语声低弱，双目呆滞，形寒肢冷，厚衣裹体，纳差，便秘，大便3日一行。舌淡胖，多齿印，略暗红，苔白滑，脉沉细。 中医诊断：不寐 辨证分型：肾虚阳浮 西医诊断：神经性失眠 治法：温肾潜阳 安神定志 处方：潜阳封髓丹加味 制附片先煎60g干姜30g龙骨30g炙甘草12g 醋龟甲先煎30g黄柏20g肉桂10g首乌藤30g 缩砂仁后下20g 煎服法：上方初煎取制附片、龟甲壳加水600ml，慢火先煎半小时后下余药（除缩砂仁外），再煎半小时，下缩砂仁再煎10分钟，煎取药液300ml；次煎、三煎直接加鲜开水各煎20分钟，共取药液300ml，三煎混匀，每次200ml空腹温服。一日三次，一日一剂。 嘱上方药液温服，连服2剂。 次诊：2014年1月24日，病员诉服上方2剂后睡眠改善，遂照此方再进四剂。现症见，病员精神明显好于初诊，神志清楚，语声较有力，双目有神，诉夜间不服“安定片”能入睡4－5小时，便秘症状改善，大便2日一行，仍畏寒，无腹痛。舌淡胖，齿印少，略暗红，苔薄白，脉沉细。上方药与症合，效果明显，继续使用原方加减。治法不变，方药如下： 制附片先煎90g干姜60g龙骨30g炙甘草12g 醋龟甲先煎30g黄柏20g肉桂15g首乌藤30g 缩砂仁后下20g枳壳20g 煎服法：上方初煎取制附片、龟甲壳加水600ml，慢火先煎半小时后下余药（除缩砂仁外），再煎半小时，下缩砂仁再煎10分钟，煎取药液300ml；次煎、三煎直接加鲜开水各煎20分钟，共取药液300ml，三煎混匀，每次200ml空腹温服。一日三次，一日一剂。 嘱上方药液温服，连服6剂。 三诊：2014年1月31日，病员连服上方6剂后睡眠进一步改善，诉夜间不服“安定片”能安睡6小时左右，无神疲。现症见，神志清楚，精神好，语声有力，双目有神，诉大便1日一行，畏寒明显减轻，已经穿常人所穿衣服，但觉饮食稍欠佳。舌淡红，无齿印，苔薄白，脉沉有力。上方药与症合，效果明显，继续使用原方加减。治法不变，方药如下： 制附片先煎60g干姜30g龙骨30g炙甘草12g 醋龟甲先煎30g黄柏20g肉桂15g首乌藤30g 缩砂仁后下20g白术20g南山楂30g 煎服法：上方初煎取制附片、龟甲壳加水600ml，慢火先煎半小时后下余药（除缩砂仁外），再煎半小时，下缩砂仁再煎10分钟，煎取药液300ml；次煎、三煎直接加鲜开水各煎20分钟，共取药液300ml，三煎混匀，每次200ml空腹温服。一日三次，一日一剂。 嘱上方药液温服，再进5剂。 后随访，病员服上方5剂后，诸症尽除，夜间能正常安睡。 按语：此为老年女性，病程较长。然“七七”之后，君相火衰，肾火衰于下，心火亢于上，心肾不能相交，阳不归阴，故夜不能寐；正如《景岳全书﹒不寐》所说：“真阴精血之不足，阴阳不交，而神有不安其室耳。”病本为虚寒，而前医更以大剂清热之剂助其寒，以至肾火日衰，火不暧土，脾土自困，故喜热饮；脾气当升不升，阳气受困，故晨间口苦；浊气当降不降，故发便秘；脾不主四肢肌肉，故疲乏身困，肢冷畏寒、厚衣裹体。脾不能为胃行其津液，寒性收引，故外象舌胖大，苔白滑，舌略暗红。阳气不足，不能鼓动血脉，故脉沉细。 潜阳封髓丹乃潜阳丹与封髓丹合用之方，其中潜阳丹：砂仁、附子、龟板、甘草出自郑钦安《医理真传》。封髓丹：黄柏、砂仁、甘草，出于元代《御药院方》，虽非郑钦安自拟，但郑氏非常推崇此方，临床常合用治阳气不足，虚阳上浮诸症。方中附片大温肾水，通行十二经脉，直补相火，水暧则气行，气行则木畅，木畅则能生火；肾火居下熏蒸于上，心火居上照应于下，则有心肾之合，首尾相顾；干姜辛温，温中散寒；缩砂仁纳五脏之气归于肾中，使水中之阳随辛之气达于两肾之间，达到以火立极；醋龟甲咸寒养阴，育阴潜阳，摄外散浮游之火；黄柏味苦微寒，其色黄而入中，使中宫润泽，泽气归木，木润则火熄而水生，使心肾两火相照，一火居下助太阳之气，一火居上而助离火之明，君相二火照耀中宫，使中宫润泽而温暖，有利于心肾相交，形成水火济济之相；附片与黄柏相合，寒温并用，水火交养，心肾之气互为真传，精神魂魄四者才相互为用；附片与肉桂相合，使三焦之气畅露；淫羊藿在复命门火的同时，能畅通上、中、下三焦，引阳入阴；干姜、炙甘草使阴阳得调，气血得离。加入龙骨以增强潜阳之力，首乌藤养心安神以治其标。诸药合用，使上、中、下三焦并补，气血通畅，阴阳之气得以顺接，浮越之阳气得以回纳，故能使阳得归阴，不寐之病得治也。次诊加入枳壳以增行气通便之力，将附片、干姜、肉桂增量以增强温阳散阴霾之功。三诊病员阳气已复，故减附片、干姜之量。为使命门之火源源不熄，以土覆之，故以白术、南山楂健脾。综观全方，药不在多，能体现陈老治病立法，不拘于一方一法，但求辨证用药精当，以是证用是法。 |
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