董建华教授辨治泻痢五论

 　　泄泻和痢疾在内科临床上非常多见，董建华教授在治疗这类疾病方面积累了丰富的经验。痢疾早期可以表现为泄泻，而泄泻失治、误治后则又可以转化为痢疾，两者为同类。在古代文献中，泻与痢的研究或分或合，分则言其区别，合则重其联系。两者在证治方面虽有区别，但又不乏许多共同之处。为研究方便，我们将泻痢合而论之，总结董老对本类疾病的一般认识规律，同时也对两者的不同治疗特点进行探讨。

(一)标本虚实论

董老在诊治泻痢之时，先分标本，首辨虚实，此为辨证第一要义。泻分久暴，痢分急缓，虽有"无湿不成泄"，"无积不成痢"之说，但"邪之所凑，其气必虚"，强调脾胃虚弱乃共同的发病根本。泻痢诸证，实无纯实，虚非纯虚，以虚实夹杂、标本并见为本类疾病的特点之一。本虚者多为脾气虚弱，常由思虑劳倦，抑郁恼怒，肝木克犯，或为久病失养所致，出现大便时溏时稀，甚或完谷不化，食减纳呆，肢倦乏力，面色萎黄，舌淡胖边有齿痕等症。董老常用党参(或太子参)、土炒白术、茯苓、扁豆、山药等药益气健脾止泻；泻痢不止，水谷杂下，精微不化，阴津内亏，出现H燥卜咽干，舌红少苔，甚或低热的阴虚见症，董老常用芦根、石斛、天花粉、丹皮、元参等药养阴清热；泻痢日久，阴损及阳，脾肾之阳并虚，呈现五更泄，腰膝酸软，肢冷乏力，下腹畏寒喜温等症，此时董老常用补骨脂、肉豆蔻、炮姜、附片、肉桂、小茴香等药以温阳散寒。标实者，无外湿热、寒湿、食积、气滞、血瘀之证，这些致病因素或病理产物，都可影响脾胃之升清降浊及大肠之传导，而致内外合邪，诸疾作祟。属湿热之邪者，选药常用葛根(煨)、黄芩、黄连、黄柏、白头翁等；属寒湿者，常用苍术、厚朴、白术、附子等药；属食滞内停者，常用鸡内金、焦三仙、莱菔子等药；属气滞者，董老常用乌药、小茴香、青陈皮、柴胡、广郁金、金铃子、木香、香附等药；属血瘀者，常用五灵脂、蒲黄、制乳香、没药、川芎等药。对于泻痢的本虚标实之证，董老强调根据邪正的盛衰确定治疗的先后次序，邪实而正虚不明显者，先标后本，分阶段治疗；若邪盛正衰，则标本同治，邪正兼顾，细心调整，以平为期；邪尽正虚，或邪少虚多者，应主以扶正。注意祛邪之品应用要掌握适度，中病即止，不可一味攻伐，徒伤正气，使虚者愈虚，病不能愈。补益之剂，一则不可用之过早，以防关门留寇；二则不可骤补，只宜徐徐缓图，冀正气恢复，病可渐愈；三则不宜壅补，以防阻滞气机，使贼邪留恋。

【病案】
李某，男，54岁，因粘液脓血便反复发作7年，发作并加重2周而来诊。曾在外院及本院多次行纤维结肠镜及钡灌肠检查，明确诊断为"溃疡性结肠炎"。曾服用过柳氮磺胺吡啶、强的松及中药汤剂，初用稍效，反复发作时再用效果渐不理想，近年有逐渐加重的趋势。本次为2周前饮食不适及受寒而复作，再次纤维结肠镜检查提示溃疡性结肠炎复发。当时症见粘液脓血便，每日7～8次，伴有左下腹部疼痛，腹部畏寒喜温，肛周灼热而下坠，肠鸣腹胀，腕痞纳呆，口干苦干粘，周身乏力，面色萎黄不华，形瘦，舌淡红体胖，边有齿痕，苔黄厚腻，脉濡细滑。大便化验外观为粘液脓血便，红、白细胞满视野。中医诊断为：休息痢，证属本虚标实。湿热滞肠为标，脾气虚弱为本。急则治其标，先清热化湿，理肠导滞。药用：煨葛根10g，黄芩10g，黄连6g，白头翁10g，苦参10g，秦皮10g，煨木香6g，槟榔10g，白芍10g，甘草6g，炮姜6g。水煎服，每日1剂。服至第4剂，脓血粘液减少，腹痛减轻，大便次数降至每日3～4次。又经过近2周的治疗，大便减至每日2～3次，无粘液脓血排出，黄腻苔基本消退，惟大便不成形，体倦乏力及腹部畏寒喜温等仍在，表明湿热之标已除，本虚之象已显，宜转手健脾益气固本。药用：党参10g，茯苓15g，土炒白术10g，煨木香6g，砂仁3g，扁豆10g，炮姜6g，肉豆蔻6g，干荷叶6g。用此方加减调理近20剂而收功，最后大便转为每日1～2次，为成形便，无粘液脓血，腹痛消失，体力渐增。复查结肠镜示：结肠内溃疡愈合，充血、水肿消退。

(二)气血两调论

董老在诊治泻痢过程中善用气血辨证，尤其是在治疗痢疾时更注重调理气血。脾胃功能的好坏直接影响着气血的盛衰与调畅，临床上泻痢的证候病机演化亦遵循"初病在气，久病入血"的发展规律。气分之病，病位较浅，未及络脉，可用调气法。调气之法并非单纯地行气，而是根据不同的情况而相应地采取以下方法：气热者凉之则调，气寒者温之则调，气虚者补气则调，气陷者举之则调，必使气和，乃为调气之法。气病在现在泻痢中最多见的是气虚、气陷及气滞。气虚常表现为脾气虚弱，宜施以健脾益气之剂，药如前所述；气陷乃为泻痢日久，气被耗伤，升清无权，出现少腹坠胀、脱肛、泻痢不禁，应治以升清举陷，董老常用升麻、荷叶、黄芪及柴胡等药；气滞多为各种病邪如食积、湿阻、气郁、痰凝等阻滞肠间气机，使气滞不行，出现里急后重、腹痛等症，宜针对不同病因分别施以消食导滞(焦三仙、鸡内金、莱菔子)、化湿理气(葛根、薏苡仁、苍术、茯苓)、清热解郁(柴胡、黄芩、青皮)、活血化瘀(五灵脂、蒲黄、制乳没)等法，"调气则后重自除"。病久不愈，气滞影响血行，气血凝滞，血败肉腐，内溃成疡，脉络受伤，化为脓血，可出现下痢赤白脓血，兼见腹部刺痛，部位不移等症。病入血分，病位较深，乃络脉之变，宜施以和血活络之法，非气分药所能奏效，常用川芎、白芍、五灵脂、蒲黄、制乳香、没药等，"行血则便脓自愈"。然治疗瘀血迁，并非单纯只用活血化瘀药，尚有健脾益气活血法(气帅血行)、温阳散寒化瘀法(血得温则行)、疏肝理气活血法(气行则血行)等诸种，无论是采用哪种直接或间接的方法，总以使瘀血消散为目的。若瘀血下去，会使气机更加不畅，气滞血瘀互为因果，交相为病，且瘀血内留，脾胃运化受阻，气虚更甚，瘀血愈聚。若气虚及阳，虚寒内生，则瘀滞更重。

(三)温清并用论

董老认为泻痢诸证常表现为本虚标实、寒热错杂之象，且多为上热下寒。"寒者温之，热者清之"是为常法，然在本类疾病的应用上，颇有技巧。下寒之证多有腹部畏寒喜温，遇凉或饮冷加重，得温熨则舒，甚则有脚冷便溏，腰膝酸痛，肠呜腹胀等表现；中、上焦又多热邪偏盛，出现口干而营，渴欲冷饮，嘈杂泛酸，躁扰失眠，舌红苔黄等症。泻痢初期，虽颇多清利机会，但只可施而不可久用，这是因为多是先有积热，后又感寒而得。若专事温阳，则火热循经上扰，出现牙龈肿痛、目赤耳鸣、口唇糜烂、溃疡等症；而若专力清化，用苦寒太过，则又会致使大便溏泄失禁，肢冷神怯。温清并用之法应用最多，应根据寒热之轻重，恰当地选择温清两类药物，平调阴阳，勿使太过与不及，病可渐渐向愈。董老对于热邪偏于上焦者，常用山栀、黄芩、银花、连翘等药；热邪偏于中焦者，常选用马尾连(或黄连)、生石膏、知母等药；而寒邪偏于下焦者，则常选用肉桂、附片、炮姜、补骨脂等温补脾肾，同时还常用乌药、小茴香等散寒行气以助之。值得注意的是清为祛邪之法，对阴虚火旺者，不宜清泄，而只应滋阴降火，如白芍、黄柏、沙参、麦冬等。总之，无论是清与温，都要时时记住对寒热错杂之泻痢，两法运用均勿过之，以平为期。

【病案】
吴某，女，26岁，溃疡性结肠炎患者，病史4年余，反复发作，近10天加重。大便中带少许粘液脓血，每日5～6次，左下腹部疼痛，里急后重，下腹畏寒喜温，肠鸣，纳食不香，胃脘部隐痛，口干苦，咽痛鼻干，口腔中亦有溃疡，舌红苔黄，脉弦细。中医诊断：休息痢，属上热下寒型。处方：山栀6g，黄芩10g，黄连3g，肉桂3g，白芍10g，甘草3g，炮姜6g，木香6g，砂仁3g，扁豆10g，芦根15g。
用上方平调寒热，加减10余剂，大便减至每日2～3次，腹痛好转，口腔中溃疡愈合，纳食渐增。继遵原意又调理10余剂，原症状几乎尽除。

(四)燥润相济论

董老认为泻痢之由均与湿邪有关，故燥湿、化湿、利湿为常用之法。其中尤以燥湿法应用最多，它包括了苦寒燥湿之黄连、黄芩、黄柏、苦参、秦皮等，苦温燥湿之苍术、草果、厚朴等，它们与淡渗利湿之车前子(草)、通草、木通及芳香化湿之藿香、佩兰等药一样，久用均有伤阴之虞。所以董老主张对久泻久痢阴伤或素体阴亏者，应当配合养阴生津之品，如沙参、麦冬、芦根、石斛、天花粉等药，然甘凉濡润之品，性多寒而腻，过用则寒中碍运，水湿复聚，泻痢不止，故应两法相合，一燥一润，法度合宜，燥润相济。

(五)通涩结合论

董老认为气机贵乎调畅顺达，滞则成病。泻痢早期初得之时，元气未虚，而又挟滞者，必推荡之，此即与喻昌之"新感而实者，可以通因通用"之说暗合。通过泻滞通腑，使积滞脓血随大便而祛除，恢复肠胃之正常通降功能。通下法多用于以里急后重为主的痢疾，而少用于泄泻。董老常用煨木香、槟榔等药，并配合枳壳、大腹皮、砂仁等理气通降以助之，必要时对积滞难下者，可暂用一些大黄，起到推陈出新的作用。通法尚有广义的概念，"调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。"故不可将通法单纯地拘泥于泻下大便。虽言此，但对年高体弱，或素体虚赢者，通法仍须慎用或少用，中病即止，以防元气虚陷。久泻久痢后期，纯虚无邪或少邪，中气不固，滑脱不收誉急当固涩收敛，防止水谷精微进一步脱失，此即"久病而虚者，可以塞因塞用"。董老按药性功用，将常用固涩药分为：温中止涩的肉豆蔻、炮姜炭；清肠止涩的秦皮、地榆；酸收固涩的诃子肉、乌梅；酸温固涩的五味子、石榴皮；酸寒固涩的五倍子、金樱子；健脾止涩的莲子肉、芡实；涩肠固脱的罂粟壳、椿根皮等几类，可根据不同病情需要而分别选用。然而大部分病例，多为实中夹虚，虚中夹滞，虚实混杂，故而应该通涩结合，使应用时机、用量、比例等都有法度。叶天士曾高度概括为"泻痢大法不过通塞二义"，足见通涩二法的重要意义。