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刘仁光，姜贺喜，张英杰 锦州医科大学附属第一医院心血管病研究所 1 临床心电图资料 患者，女，22 岁，以 “发热、胸痛、乏力 3d，呼吸困难 1 d”入院。查体: BP 100 /80 mmHg( 多巴胺 10 μg / ( kg·min) ) ，表情淡漠，精神萎靡，面色苍白，口唇无发绀。辅助检查: 肌钙蛋白I ( TnI) 51. 19 ng /mL，N 末端 B 型利钠肽原 ( NT－proBNP) 14 300 pg /mL。入院心电图 ( 图 1) : 窦性心 律 ( 107 bpm ) ; PＲ 间 期: 0. 26 s; QＲS:0. 15 s; 电轴显著左偏 ( －75°) ; 肢体导联 II、III、aVF 有 时 呈 rS 型 ( Ｒ4 ) ; 有 时 呈 顿 挫 的 QS 型( Ｒ1、Ｒ2) ，SIII ＞SII，胸前导联 V1、V2 呈 qＲ 型，Ｒ 波宽顿，V5、V6 呈 rS 型，S 波宽顿，V1 ～ V5损伤型 ST 段抬高 0. 10 ～ 0. 35 mV ( V2 抬高 0. 35mV，V5 抬高 0. 10 mV) ，心电图诊断: 窦性心动过速，一度房室传导阻滞，完全性右束支阻滞，左前分支阻滞，异常 Q 波，心肌损伤 ( 酷似急性心肌梗死样心电图改变) 。住院后患者心力衰竭、胸痛加重，持续低血压。按暴发性心肌炎，急性心力衰竭，心源性休克，给予多巴胺联合间羟胺维持血 压，抗病毒、免疫抑制剂、营养心肌等治疗。入院第 2 天心电图 ( 图 2) : 与图 1 相比，窦性心律略减慢 ( 97 bpm) ; PＲ 间 期 恢 复 正 常 ( 0. 16 s) ;QＲS 时间恢复正常 ( 0. 08 s) ; 电轴变为右偏 ( +105°) ; V1、V2、I、aVL 导联呈 QS 型; V3、V4呈 rS 型，V5、V6 呈 rS 型 ( Ｒ 波 均 小 于 0. 50mV) ; V1 ～ V4 ST 段抬高 0. 10 ～ 0. 30 mV，酷似急性广泛前壁心肌梗死样心电图改变。肢 体 导 联QＲS 电压均小于 0. 50 mV。示一度房室传导阻滞、完全性右束支阻滞、左前分支阻滞恢复，仍有损伤ST 段抬高和异常 Q 波及 QＲS 低电压。入院第 3 天复查肌钙蛋白 I ( TnI) 0. 303 9 ng /mL。治疗第 6天 患者精神状态好转，仍有气短，心电图 ( 图3) : 窦性心律 ( 67 bpm) ; PＲ 间期: 0. 18 s; QＲS时间: 0. 08 s; 电轴不偏 ( +75°) ; 肢体导联 QＲS低电压改善，V1、V2、V3 呈 rS 型，异常 Q 波消失，V5、V6 Ｒ 波 较 前 增 高，ST 段 回 等 电 位 线，V1 ～ V4 T 波倒置。示心肌炎致酷似急性心肌梗死样心电图改变基本恢复，入院第 7 天床旁心脏彩超示: 左室心尖部血栓，左心室室壁运动减弱。应用低分子肝素钙抗凝治疗。入院第 15 天床旁心脏彩超示: 左室心尖部血栓消失。住院 29 d 出院，心电图基本正常。出院 3 个月后随访，患者无不适。 2 讨 论 2. 1 暴发性心肌炎的临床诊断 暴发性心肌炎是病毒性心肌炎中较严重的一种临床类型，目前国内外尚无统一的诊断标准，大多结合临床、实验室检查及相关辅助检查来确诊。临床上至少存在以下一项心肌损伤的临床征象: 威胁生命的心律失常或猝死; 心源性休克; 严重的左室功能障碍; 同时具有以下至少一项辅助检查异常临床考虑暴发性心肌炎: ( 1) 心电图中新发以下任何一项异常: ST /T 改变，房室传导阻滞，束支阻滞，窦性停搏，频发早搏，室上性心动过速，房颤，室速或室颤和心脏停搏，异常 Q 波，低电压，室内传导延迟等; ( 2) 心肌损伤标志物: 肌酸肌酶－同功酶 ( CK－MB) 升高或肌钙蛋白 ( T 或 I)阳性; ( 3) 影像学检查 ( 超声心动图或心脏磁共振) : 新出现的或无法解释的左室和/或右室结构和功能异常; ( 4) 心脏磁共振 T2 加权像 ( T2weighted image，T2WI) 示心肌水肿和 ( 或) 心肌延迟强化扫描呈强化信号。同时均应排除: 冠心病( 冠脉狭窄≥50% ) ; 或既往心血管病或心脏外疾病能解释的症状 ( 先天性心脏病、瓣膜病、心衰、甲亢等) 。本病确诊有待于心内膜活检［1－2］。 本例患者以呼吸道症状入院，精神萎靡，呼吸困难，面色苍白，血压下降 ( 多巴胺持续维持) ，发病早期即出现急性心功能不全，心源性休克，12导联心电图 ( 图 1) 出现窦性心动过速，一度房室传导阻滞，左前分支阻滞，完全性右束支阻滞，异常 Q 波，ST 段抬高，肌钙蛋白 I ( TNI) 升高，上述表现高度怀疑暴发性心肌炎，早期按暴发性心肌炎治疗有效，患者病情逐渐好转，患者床旁心脏彩超提示左心室室壁运动减弱，出现心尖部血栓，抗栓治疗后很快消失，整个治疗过程证实本例符合暴发性心肌炎诊断。暴发性心肌炎起病急骤、病情发展迅速、预后凶险，且早期症状常不典型，易误诊。结合本例，当临床上出现严重的血流动力学障碍和以心外症状［3－4］为首发表现而精神萎靡者应高度怀疑暴发性心肌炎，及时行心电图及心脏超声检查，早期诊断，及时抢救，对患者预后有重要意义。 2. 2 暴发性心肌炎心电图特点 本例中患者发病时心电图 ( 图 1) 示窦性心动过速，一度房室传导阻滞，完全性右束支阻滞，左前分支阻滞，异常 Q 波，心肌损伤 ( 酷似急性心肌梗死样心电图改变) ，考虑心脏传导系统及心肌均受炎症累及，入院第 2 天 ( 图 2) 示窦性心律略减慢; PＲ 间期、QＲS 时间恢复，示房室传导阻滞、完全性右束支阻滞、左前分支阻滞恢复，示炎症累及的心脏传导系统恢复，第 6 天 ( 图 3) 异常 Q 波消失，ST 段回等电位线，酷似急性心肌梗死样心电图改变恢复。示急性心肌炎引起的上述心电图改变随心肌炎控制是可逆的。证实心电图不仅有助心肌炎的早期诊断，同时有助治疗效果的分析。提醒临床医师应加强对急性心肌炎的心电图认识。 本例心电图改变结合文献［5－8］暴发性心肌炎可能出现的心电图表现有: ( 1) 累及心肌: ①ST－T改变 ( ST 段抬高或非 ST 段抬高，T 波倒置) ; ②快速心律失常 早搏 ( 联律，多源或 ＲonT 室早) ，心动 过 速 ( 室 速、室 上 速) ，房 颤 或 室 颤; C、QＲS 改变: ( 异常 Q 波，低电压，室内传导延迟－宽 QＲS 波群) ; ( 2) 累及传导系统: ①房室结 ( 一度到三度房室传导阻滞) ; ②束支 ( 左、右束支阻滞) ; ③窦房结 ( 窦性停搏，心脏停搏) 2. 3 心肌炎与急性心肌梗死鉴别要点 心肌炎可引起酷似急性心肌梗死样心电图改变和肌钙蛋白升高，需与急性心肌梗死鉴别。掌握二者临床、心电图、心肌坏死标志物改变的各自特点有助二者鉴别。 ( 1) 临床表现: 急性心肌梗死多见于中老年人，多合并高血压、糖尿病等危险因素，多有心绞痛病史。心肌炎多见于年轻人，常无冠心病易患因素，近期有感冒史，出现与体温增高程度不相称的明显窦性心动过速; ( 2) 心电图改变: 急性心肌梗死心电图符合心肌梗死后的心电图演变规律，出现导联与冠脉供血呈区域性分布。心肌炎心电图呈一过性改变，出现导联广泛与冠脉供血无对应关系; ( 3) 心肌坏死标记物: 急性心肌梗死酶峰变化符合心肌梗死演变规律，持续时间 2～ 3 w。心肌炎酶峰变化不符合心肌梗死演变规律，可很快恢复正常或持续时间很长 ( 因无冠状动脉病变阻塞，坏死心肌细胞释放的心肌酶更易进入血液，导致心肌酶谱升高更为明显) 。 本例临床为年轻女患，入院前有上呼吸道感病史，体温升高，伴有窦性心动过速表现。心电图表现有 ST 段抬高，异常 Q 波，酷似急性心肌梗死，经治疗后很快恢复，无定位及动态演变过程。心肌酶学入院后经治疗很快回落并接近正常范围，没有心肌梗死的酶峰演变规律，上述表现均有助与急性心肌梗死鉴别。 版权 锦州医科大学学报 利益冲突：无 |
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