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希氏束电图导管记录技术的问世奠定了临床心脏电生理学成为心脏病学一门新的亚学科的基础，本文回顾希氏束电图记录技术的发展，以及在该技术的基础上，最近出现的希氏束起搏用于心脏再同步化治疗的进展。这些新技术建立在良好的实验室和临床研究基础之上，因而应用导管技术实现永久性希氏束起搏是可行的。快速涌现的大量证据已显示永久性希氏束起搏不仅是CRT(双室起搏技术)治疗心衰的竞争者，还能减少起搏器综合征，使永久性希氏束起搏有可能取代传统的右室心尖部起搏。 一 研究的历史背景 wilhelm His Jr在他的父亲、著名解剖学家wilhelm His的影响下，进行了解剖学与胚胎学的研究，进而发现哺乳动物心房和心室之间的肌肉连接。1893年stanley Kent详细描述了房室束的解剖即同时发表了他的新发现。然而，基于他广泛的人类心脏组织学研究工作，Kent认为房室之间能有多条连接通路。Kent的研究导致房室旁路的发现，并以其姓氏命名Kent束。Tawara的研究表明：希氏束是一个纤维结构，即房室结的延伸，并进一步与左、右束支和浦氏纤维网组成的心室传导系统相连接。His支持Tamara的观点，认为哺乳动物心脏仅有一条房室连接通路。 图5-1-1在Tawara解剖研究图的基础上做了一定的修改，显示从房间隔、室间隔的左右两侧切面显示房室结与希氏束的结构。需要注意的是，希氏束全长1．8cm，由两个明显不同的部分组成。从室间隔右侧观，希氏束的非分支部分(non-branching portion)又称穿透部分，其贯穿房室中心纤维体后延续为右束支；而希氏束的分支部分(bmnching portion)，又称非穿透部并将延续为左束支。这种希氏束的解剖定义在正常和病患状态下均有重要的功能意义，见后述。 二、希氏束电图记录：早期的动物研究 1958年，Alanis等报道在离体灌注犬的心脏，沿着房室沟放置纤细的针形电极记录到希氏束电图。同时，Alanis等也意识到要证实其为希氏束电图，仅用电极的解剖学定位并不能提供足够的证据。因此，随后的研究者应用多种侵入性方法证明他们记录的快速双向波就是希氏束电图，而不是毗邻的心房或心室肌电活动的一部分。破碎窦房结技术可使心室电激动领先于希氏束激动，而且没有相应的心房电活动。另外，应用将希氏束以下的心脏完全阻滞的方法可使心房电激动与希氏束电图持续相关，而与心室活动无关。此外，还能通过增加心房电刺激频率、给予乙酰胆碱、刺激迷走神经或患者屏气等方法适当改变PH间期，而HV间期则十分稳定，不受上述干预因素的影响。 随后，通过大量的心脏切开术和非心脏切开方法，希氏束电图的记录在活体犬心脏得以完成。 三、人体希氏束电图的记录 心导管技术最初应用于房间隔缺损和埃布斯坦畸形患者，在人体心脏记录到类似希氏束电位。这些文献报道给人一种印象，即希氏束电位可能是因患者心脏解剖存在异常才被记录到。1969年，Schedag等报道应用导管技术，在连续入组的患者中稳定而持续记录到形态一致的希氏束电图。使用Alanis等提出的几项标准，证实了希氏束电图记录的准确性。并在随后的人体研究中，基于希氏束起搏的独特心脏电生理特点，提出了准确识别希氏束电图的确凿证据。 图5-1-2是进行心导管检查的患者希氏束电图的记录和起搏病例。图5．1．2A到图5．1．2D同步记录希氏束双极电图和体表I导联心电图。图5．1．2A正常窦性心律65次/min时同步记录的3个心动周期的心电图与希氏束电图。心房激动与心电图P波对应，心室激动与心电图QRS波同时出现，而独立的希氏束电图位于心房和心室波之间。图5．1．2B，以90次/min起搏心房时，由于房室结脉冲传导变慢，使PR间期从230ms延长到260ms，AH间期也相应延长，但代表希浦系统传导的HV间期没有改变。图5．1．2 C和图5．1．2 D中，分别以90次/min和110次/min的频率起搏希氏束时，起搏脉冲到QRs波的起始(s-QRs)时间均为60ms，而且与心房起搏和窦性心律时测量的HV间期相等。还要注意，希氏束起搏时，QRS波及相关T波也与心房起搏及窦性心律时的形态相同。此外，行希氏束起搏时，通过HV间期的完全相同，以及QRS波与T波形态的定性复制的特点，可以准确定义：记录的希氏束电图来自希氏束而不是房室结或束支近端。 四、希氏束起搏 随后，希氏束电图的记录技术已成为多种心律失常诊断的标准技术，从房室传导阻滞、预激综合征、交界性心动过速、房室或房室结折返性心动过速、束支折返到宽QRs心动过速等的诊断。总之，自1969年希氏束电图记录技术问世以后的10年中，就有720篇文献使用希氏束电图的记录技术进行研究。希氏束电图记录的应用奠定了心脏病学的一个亚专科，即临床心电生理学的基石。 然而，作为确认工具的希氏束起搏技术却被完全抛弃。x线指导下的解剖定位则被认为是确定希氏束电图的合理方法。因而，我和同事在20世纪70年代的10年中，继续在实验室探索希氏束电图的记录和起搏方法。我们能展示多种被诱发的病理状态下希氏束电图的改变，如下壁心肌梗死或其他损伤对希氏束电图的影响，心电图表现为束支阻滞图形或暂时性房室传导阻滞时，希氏束电图的改变。这些实验室研究结果汇集在两个临床报道中，即发现心电图表现已为左或右束支阻滞图形的QRs波时，希氏束起搏可使其变为正常形态。 五、永久性希氏束起搏 尽管在实验室和临床都证实希氏束起搏可使病理状态的希氏束电传导正常化，但存在希氏束疾病的发生率仍不清楚，而且也未建立类似心室起搏的永久性希氏束起搏的标准操作技术。时隔20多年后，2000年，Deshmukh等使用主动固定电极导线为14例慢性房颤和扩张型心肌病患者进行了有效的希氏束起搏。在平均2年的随访期间，患者的舒张末期容积和左室射血分数等多项血流动力学指标获得显著改善。2006年，zanon等检验了新开发的可控弯鞘和4．1F主动固定电极的功能导线(Medtronic，select secure)，结果显示26例希氏束传导不良的患者中，有92％的患者成功进行了永久性希氏束起搏。并证实在超过3个月的随访期间直接希氏束起搏的阈值未发生明显变化。 2010年，Lustganen等对接受双心室起搏的cRT患者，使用前述主动固定导线进行了直接希氏束起搏的小样本研究。结果发现希氏束起搏可使10例术前QRs波时限超过150ms的患者中的7例，术后QRs波时限平均减少30ms。这种反应与CRT起搏效果相当。而且，希氏束起搏的植人时间明显缩短[双心室起搏(42±13)分钟，希氏束起搏(16±12)分钟]。近期，Lustgarten等又进行了更大样本的希氏束起搏和双心室起搏的交叉对照研究。入选的29例患者中28例伴有左束支传导阻滞，平均QRS波时限(169±16)ms，希氏束起搏后QRS时限缩短至(131±35)ms。而6个月随访时，两组的射血分数、纽约心功能(NYHA)分级、6分钟步行试验和生活质量评分均明显改善。29例中28例伴有左束支阻滞，在希氏束起搏后QRS波时限变窄，提示很多心电图的左束支阻滞可能是希氏束连接不良的表现，因此预计将有很多患者从希氏束起搏中获益。需要注意，既往的研究报道，由于基线左室不同步表现不明显，尤其ORs时限≤150ms的患者，高达44％的患者对心脏再同步治疗无反应。从该观点出发，近期Ploux等对61例接受CRT起搏的患者进行了研究，结果显示心室电活动的不同步性，在不同患者中变异很大，包括35例QRS时限<150ms患者。基于研究结果，Ploux认为：“双心室起搏对电学已有不同步患者有益，但对无明显电学不同步的患者无益，并可导致医源性电疾病”。 总之，近年来已逐渐认识到希氏束起搏可作为CRT可行的替代方法，并已经显示CRT受外周病理，如缺血性心衰的影响，CRT的疗效明显减低，而希氏束起搏可使受损的希浦系统出现正常的心电生理性激动。除了CRT中的应用，与标准心室起搏相比，在2年的随访期中发现希氏束起搏能明显减少心衰患者的住院率。 尽管希氏束电图记录技术已经标准化并在世界各国被广泛应用，但现代临床电生理医师对其发展史了解甚少。而且永久性希氏束起搏作为心电生理新技术已逐渐用于治疗等领域。此文为郭继鸿教授向Seherlag教授邀约的稿件，年龄已88岁的Schedag教授在其专业与各种活动十分繁忙的情况下，仍然安排时间完成了本稿的撰写，而且内容十分翔实，对我们了解这一历史过程颇为有益。 (Beqianlin J．schedag 李强) 版权 中国心律学 利益冲突：无 |
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