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床旁即时超声(point-of-care ultrasound，POCUS)作为一种诊断和监测工具在危重症治疗中被广泛应用。而对超声科医生不同，ICU医生应用超声的目的是为了解答特定的临床情况下的特定的临床问题。本文综述了腹部超声在重症监护病房的多种应用，并着重介绍了今后的工作和发展。 超声最早应用之一是对创伤患者检测腹腔内游离液体或血液。FAST流程从最初的快速扫描肝肾隐窝、脾肾隐窝和骨盆评估是否存在游离液体或血液，目前已经扩展到包括剑下扫查排除心包积液/填塞、前胸扫查排除气胸以及胸腔积液，即Extended FAST或eFAST流程。（Figure 1） 超声可以识别游离液体、定量以及寻找潜在的病因。Table 1总结了腹腔游离液体的鉴别诊断。但是，超声在识别血管外渗血或器官渗血并不敏感。不能完全取代CT。 危重症病人胃排空障碍可能会导致与气道管理相关的并发症、不成功的肠道喂养以及增加误吸的风险。在ICU，胃排空常常受到多种因素的影响，包括年龄、原发病(如糖尿病、休克)、治疗干预(如机械通气)、药物(如阿片类药物、镇静剂、神经肌肉阻滞剂、血管活性药)、电解质和代谢紊乱。而超声测量胃窦横截面积(CSA)在大多数危重病人中是可行的，可以直接显示胃内容物。通常CSA>15~25 cm2相当于胃残余容积(GRV)>300 mL。 超声评估肠道分别包括：肠壁厚度，管径，管腔内容物，蠕动以及血管。肠腔内径和内容物可能因部位、禁食/喂养状态和肠功能的不同而变化。成人正常小肠直径<30 mm，大肠直径<60 mm。扩张的肠腔可显示增厚的肠壁(通常小肠可达3mm，大肠高达2mm)，但十二指肠球部和直肠例外，其厚度分别小于3mm和4mm。超声可以帮助区分小肠和结肠(Table 2)。 肠蠕动的评估是困难和主观的，却在许多肠道疾病中可以提供有用的信息。小肠蠕动增加可见于乳糜泻和急性机械性肠梗阻(增加了肠内容物的来回运动)。而到后期，可见充满液体的肠腔、肠壁变薄和痉挛，肠外渗液和蠕动减少或消失的迹象。 蠕动类型依次分为：无蠕动，无效型蠕动，有效型蠕动，增强型蠕动。 正常时，肠腔内的气体中表现为点状高回声。当肠腔内积聚较多的气体则可表现为彗星尾状高回声。而腹腔内积气可表现为高回声条纹征、混杂伪像和环状伪象。(Figure 2 a 和 2 b) 。 指南建议：对出现AKI的患者都应进行超声检查，确定病因。而超声能够容易的识别尿路梗阻引起的肾积水。另外，多普勒超声还能够评估肾动静脉的血流，以及对膀胱进行评估。 包括对肝脏、胆囊和胆道的基础解剖结构的检查，以及病理状态的评估，如急性肝衰竭。 多普勒超声可评估胃肠(GI)和肠壁内较小血管的血流信号。虽然不能评估毛细血管流量，但可检查肾、肝、肠系膜等大血管。必须注意的是，正常的肠壁灌注不能用彩色或能量多普勒显示，如果可见肠壁血流则提示病理状态(如阑尾炎时导致的肠壁充血)。 常用的测量参数包括：收缩期、舒张期和平均速度，搏动指数，阻力指数以及血流量。 肝脏血流 门静脉 正常主门静脉(MPV)峰值收缩速在20~40 cm/s之间，而门静脉血流速<16 cm/s，并门静脉主干管径增大，是门脉高压的诊断特征。门静脉高压的进一步恶化会导致血流淤滞，在这种情况下，门静脉中几乎停滞的血液会随着呼吸循环而进入和流出肝脏。最终，血液停滞可能导致血栓形成或进展为逆向血流，表明不可逆转的肝衰竭。 肝静脉 正常血流为三期，与心动周期有关。肝硬化患者的早期波形改变包括正常、逆行、收缩前肝静脉波形的频谱增宽和衰减。最后，正常的三相波形可能会减少或取代单相模式。因此，单相肝静脉波形表明相对高的门脉压力。 肝动脉 肝动脉阻力随门脉压力的增加而变化，但肝动脉阻力指数与肝硬化严重程度的相关性较差，本文不做进一步讨论。 多普勒超声可用于肾功能衰竭的评估。正常阻力指数(RI)约为0.58±0.10，>0.7为异常。RI可以帮助诊断早期肾功能不全或预测危重患者急性肾损伤的短期可逆性。近期Meta分析表明，RI可作为危重病人持续急性肾损伤的预测指标，其敏感性和特异性分别为0.83(95%CI，0.77~0.88)和0.84(95%CI，0.79~0.88)。有研究表明，RI>0.8对慢性肾脏疾病患者的全因死亡率有预测价值，并可能预示着该患者的肾移植失败。 胃肠道功能的评估，可应用超声检查对胃肠道的功能、解剖、内容物和血流进行综合评估。（Table 3） 这种方法由GUTS方案总结如下。（Figure 3） 急性胃肠道损伤（AGI）分级： I级，存在胃肠功能障碍或衰竭的危险因素 II级（胃肠道功能障碍），需要干预以恢复GI功能 III级（胃肠道功能衰竭），干预后仍然无法恢复胃肠道功能 IV级（胃肠功能衰竭伴有远隔器功能障碍），AGI逐渐进展，MODS和休克进行性恶化，随时有生命危险。
张大倩 翻译 CCUSG宣传组 编辑 原文链接： |
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