重症超声:重症监护室中的腹部超声

介绍

      超声在重症监护 (CCUS) 中作为诊断和监测工具的使用正在迅速增加。虽然它在心血管和呼吸系统评估中的作用在重症监护中得到了明确的定义，但腹部超声检查却不那么重要。相比之下，放射科医生会认为超声是最成熟的腹部成像方式，尽管其地位可能受到计算机断层扫描 (CT) 的挑战。

      从广义上讲，超声的诊断用途可分为两类：解剖学和功能/生理学。解剖诊断包括胆道梗阻或肾积水的结构评估。功能/生理评估包括门静脉和下腔静脉的多普勒分析或胃肠道蠕动的观察。传统上，临床医生专注于解剖诊断，这反映在各种 CCUS 认证计划的相当简单的能力上。在腹部，这些以二维方式关注游离液体或肾积水的存在。胆管树、胰腺和肠道运动的评估通常被排除在外。

      必须强调的是，CCUS 的目的不是取代放射科医师，而是加强重症医师的治疗。表 1 总结了各种可能的评估和测量。

B 模式和当前用途

      超声可以识别游离液体，量化体积，并可能确定根本原因。在危重病中，腹腔内游离液体通常发生在败血症、外伤、毛细血管渗漏和大量液体复苏的情况下，如严重烧伤患者中所见。

       超声在放射学之外的最早用途之一是在创伤情况下检测腹内游离液体（或血液）。创伤超声重点评估 (FAST) 扫描仍然是创伤管理的一部分；原始方案已扩展为在扩展 FAST (eFAST) 扫描中包括肋下视图（以检测心包积液/填塞物）、前胸视图（以排除气胸）和腋中视图（以检测胸腔积液）。

       根据国际指南，肾积水和肾脏大小测量是对所有肾损伤患者的直接评估。

       生理上的肠道内气泡形成小的回声灶，外观为小星星，而较大的气泡则被视为回声条纹，产生彗尾伪影（通常在结肠）。在腹腔积气中，病理性气体会产生混响伪影和环降伪影，其外观与正常肺部的超声检查并无不同。

胃肠道功能评估

       危重病患者的胃排空功能障碍会导致气道管理过程中的并发症，阻碍肠内营养的成功，并增加误吸的风险。在重症监护病房，胃排空经常受到多种因素的改变和影响，包括年龄、入院诊断、潜在疾病过程（例如糖尿病、卟啉症、休克）、治疗干预（例如机械通气）、药物（例如阿片类药物、镇静剂、 神经肌肉阻滞剂、血管加压剂）、电解质/代谢紊乱、腹内压升高和机械通气。

        胃窦横截面积 (CSA) 的超声测量在危重患者中是可行的，并且可以直接观察胃内容物。平均而言，超过 15–25 cm2 的 CSA 对应于大于 300 ml 的胃残留量 (GRV)。

       正常的胃壁解剖结构由五层组成（图 1）：

(1) 浆膜（高回声）

(2) 固有肌（低回声）

(3) 粘膜下层（高回声）

(4) 肌肉黏膜（低回声）

(5) 黏膜（高回声）

图 1.胃壁层数，壁厚和肠直径的正常值。

可以使用超声评估的肠道特征包括：

(1) 壁厚

(2) 直径和管腔内容物

(3) 蠕动

(4) 血管性

      肠道直径和内容物会因部位、禁食/进食状态和肠道功能而异。在成人中，正常小肠直径小于 30 mm，正常大肠直径小于 60 mm。扩张的袢可能显示壁增厚（小肠正常可达 3 mm）或缩窄瓣膜增厚（大肠正常可达 2 mm）。十二指肠球和直肠除外，它们的厚度分别小于 3 mm和小于 4 mm.

        肠蠕动的评估是主观的，在技术上可能很困难，但可以在几种情况下提供有用的信息。在乳糜泻和急性机械性肠梗阻中描述了小肠蠕动增加。在肠梗阻的后期，可能会出现充满液体的管腔、肠壁变薄和痉挛、管腔积液和蠕动减少或消失.

多普勒和彩色多普勒技术

 一般原则

      多普勒成像用于评估来自供应肾脏、胃肠道和较小壁内血管的内脏血管的信号。正常的肠壁灌注不能通过彩色多普勒或能量多普勒来证明，因此肠壁中存在血流表明存在病理性灌注（例如活跃发炎的部分充血）。

        可以执行的常用测量包括：

(1) 收缩、舒张和平均速度

(2) 搏动指数（[峰值收缩速度 - 最小舒张速度]/（平均速度）

(3)阻力指数([峰值收缩速度-舒张末期速度]/峰值收缩速度)

(4) 血流量

胃肠道血流

         多普勒成像可检测腹腔干、肠系膜上动脉（SMA）和肠系膜下动脉（IMA）可见部位的狭窄、栓塞和血栓形成。

          超过 250-300 cm/s 的收缩速度是严重肠系膜动脉狭窄的敏感指标。来自供应胃肠道的动脉和静脉的多普勒信号的频谱分析可用于估计肠道灌注。应在横向和纵向平面上进行评估。低流量状态通过大血管中自发对比和湍流的存在来识别。

肝血流量

门静脉 – 正常主门静脉 (MPV) 中的血流缓慢波动，收缩期峰值速度在 20 至 40 cm/s 之间。除了 MPV 口径增加外，低于 16 cm/s 的低流速是门静脉高压症的诊断特征。门静脉高压的进一步恶化导致来回流动模式，由此可以看到门静脉中几乎停滞的血流随着呼吸周期进出肝脏。在终末期，血流停滞可导致血栓形成或进展为平坦逆流或非前向门静脉血流。

肝静脉-正常的血流是三相的，有两个与心房和心室舒张有关的肝静脉期。纤维化或炎症性改变可能产生单相血流模式。肝硬化的早期波形变化包括频谱变宽和抑制正常的、逆行的、收缩期前的肝静脉波形。后来，正常的三相波形可能会减弱或被单相波形所取代，表明门静脉压力相对较高。

肾脏血流

     同样，多普勒技术也可用于评估肾脏灌注。正常的阻力指数约为0.58 0.10，超过0.70的值被认为是不正常的。肾脏多普勒阻力指数可检测早期肾功能障碍或预测危重病人急性肾损伤（AKI）的短期可逆性。最近的一项荟萃分析表明，阻力指数可能是危重病人持续AKI的预测指标，其集合敏感性和特异性为0.83（95% CI 0.77-0.88）和0.84（95% CI 0.79-0.88）]。

       肾阻力指数的增加是心血管和肾脏预后恶化的独立预测因素，特别是当与GFR降低合并时，因此对这些患者的肾功能评估提供了有用的诊断补充。高肾阻力指数也与高血压和动脉粥样硬化器官损伤的存在相关。据报道，大于0.80的数值可以预测CKD患者的全因死亡率。

多参数方案

       超声的各种参数可以组合起来，形成对包括胃肠道在内的各种器官系统的解剖学和生理学的更全面的评估。然而，虽然直观上更合适，但这种管理策略并没有被证明可以改善患者的预后。

胃肠功能

        GUTS（胃肠道和泌尿道超声检查）方案是一个逐步和结构化的评估，考虑以下因素（图 4）：

(1) 功能：肠蠕动、肠蠕动、肠梗阻

(2) 尺寸：管腔扩张、壁水肿

(3) 集合：管腔内容物、游离液

(4) 灌注：区域和器官特异性血流

图 3. 胃肠道和泌尿道超声检查方案。 一种利用超声评估胃肠道解剖结构和功能的逐步整体方法。在主要侧重于诊断和复苏的初步评估之后，描述了每日超声评估，这允许根据欧洲急性胃肠道损伤共识定义（AGI，表 2，参考）对结果进行分级。这将允许更结构化、系统化、标准化的治疗和管理方法。

AGI，急性胃肠道损伤；APP，腹部灌注压；BD，肠管直径；BF，血流量；BWT，肠壁厚度；CSA，横截面积；IAP，腹内压；LBD，大肠直径；PSV，收缩期峰值速度；RI，阻力指数；SBD，小肠直径；SMA，肠系膜上动脉。 

        解剖、功能和血流评估的结合提供了胃肠道的详细整体视图。按照欧洲共识定义（表 2 ）分级，结构化和逐步方法可能会为患有急性胃肠道损伤 (AGI) 的成人 ICU 患者带来改进的实际管理方法。

血流动力学

       血流动力学和液体管理（连同氧疗）是重症监护的基石。使用超声评估心肺功能正在成为标准做法。随着认识到压力与非压力容积的重要性以及静脉循环的作用，我们对危重疾病和治疗策略中的血流动力学的理解得到了进一步的完善。以前仅依靠中心静脉压，静脉系统的评估随着超声技术的引入而经历了复兴。

        使用 CCUS 评估静脉充血可以作为液体状态评估的一部分。这对于感染性休克、充血性心力衰竭和急性肾损伤患者尤其重要，因为它可以提供更多数据点来支持围绕开始/停止补液、利尿剂或血管加压药选择的临床决策。

       VExUS 超声评分是一种相对新颖的多模式方法，可评估肝脏、肠道和肾脏中静脉充血的证据，以帮助预测终末器官损伤的早期迹象并优化液体管理策略（图 4）参见静脉瘀血的超声评估

结论

      不仅在胃肠道内，而且在整个重症监护中，超声的使用将继续发展和完善。毫无疑问，这将反映其他专业的发展，尤其是影像科的发展。尽管在各个部分中进行了描述，但各种技术将重叠，临床医生面临的挑战是将它们整合到个体患者中。

      本文总结了腹部超声在重症监护中的多种用途，并强调了未来的工作和发展。必须强调的是，尽管诊断潜力很大，但使用这些技术需要培训和经验。期望每位重症医师都掌握所有这些能力是不现实的，而是专注于与他们自己的临床实践最相关的能力。最重要的是，不应孤立地解释超声检查结果，而必须将其与临床图像结合起来，以使患者受益。

来源：斌哥话重症