不''贫血''的患者骨髓片，你会染铁吗？---一例MDS/MPN-RS-T的诊断思考

作者：高海燕 哈尔滨医科大学附属第二医院

整理：郜伟峰 首都医科大学附属北京潞河医院

           陈雪艳 深圳市龙华区人民医院

审校：陈宏伟 秦皇岛市第一医院

病史摘要：

患者，男，83岁，体检发现血小板异常增高。偶感乏力，无头晕、头痛，无指端麻木感，无口干及口腔溃疡。该患者有甲状腺、疝气、前列腺增生手术史。高血压病史4年，口服施慧达治疗，血压控制尚可。有胆囊结石病史10年。

相关实验室检查：

第一次血常规及镜检结果：

 第二次血常规及镜检结果：

第三次血常规及镜检结果：

影像学检查：肝轻度弥漫性改变；慢性胆囊炎，胆囊多发结石；脾脏、胰腺未见明显异常；前列腺增大伴多发钙化灶。

骨髓涂片：

骨髓增生Ⅲ级，粒：红=1.00:1；

1.全片见巨核细胞50枚，偶见体积偏大巨核细胞,血小板易见成堆分布；

2.粒系占44.5%，其中原始粒细胞占1.5%，以中幼粒及以下各阶段为主，嗜酸性粒细胞较易见，占3.5%，各阶段细胞形态未见明显异常；

3.红系比例增高，占44.5%，以中晚幼红细胞为主，幼红细胞偶见核畸形，成熟红细胞轻度大小不等；

4.淋巴细胞占13%, 均为成熟淋巴细胞。

细胞化学染色：

铁染色：外铁（+++)，内铁（86%)，环铁（32%）。  

融合基因：

融合基因BCR/ABL p210和BCR/ABL p190均阴性

JAK-2-exon12基因突变：阴性

二代测序（NGS）：

最终诊断：MDS/MPN伴环形铁粒幼细胞和血小板增多（MDS/MPN-RS-T）

小结：

MDS/MPN伴环形铁粒幼细胞和血小板增多（MDS/MPN-RS-T）（旧称难治性贫血伴环形铁粒幼细胞及血小板显著增多（RARS-T）），是既具有MDS-RS的临床和形态特点，同时又伴有血小板显著增多，巨核细胞形态类似于 BCR-ABL1 阴性的 MPN （原发性血小板增多症或原发性骨髓纤维化）。在 2008 版 WHO分类中，将其作为一个暂定类型病种^[1]。随后发现该病与SF3B1基因突变有很强的相关性，而该基因突变往往与JAK2-V617F 突变同时存在，因此2016 版 WHO分类将其作为一个独立的病种归于 MDS/MPN 中^[2]。 

MDS/MPN-RS-T的诊断标准（WHO2016版）

诊断标准

（1）贫血伴红系发育异常，也可以伴有多系发育异常；环形铁粒幼细胞≥15%a，外周血原始细胞 <1% ，骨髓原始细胞 <5%；

（2）持续血小板增多（≥450 × 109/L ）；

（3）SF3B1基因突变b，或无 SF3B1 基因突变者近期未接受可解释MDS/MPN 表现的细胞毒性药物或生长因子治疗史；

（4）无 BCR-ABL1融合基因，无 PDGFRA、PDGFRB 或FGFR1基因重排；无 PCM1-JAK2 ，无 t(3;3)(q21.3;q26.2)，无inv(3)(q21.3q26.2)或 del(5q) c；

（5）无 MPN 和MDS（MDS-RS 除外）病史，无其他MDS/MPN 病史。

注：

a即使有 SF3B1基因突变，环形铁粒幼细胞≥15% 是必备条件；

b SF3B1基因突变的同时有 JAK2-V617F，CALR或  MPL突变，强烈支持  MDS/MPN-RARS-T的诊断；

c不符合5q-的诊断标准。

该患者血红蛋白在正常参考值范围内，红细胞计数略少，血小板增多，需与反应性血小板增多相鉴别。反应性或继发性血小板增多可与许多临床疾病相关：铁缺乏、炎症及感染等；恶性肿瘤如肉瘤，淋巴瘤；吸烟和运动等。

该患者骨髓铁染色细胞外铁+++，细胞内铁86%，不考虑铁缺乏；白细胞计数无异常且无相关炎症及感染等症状及体征，故不考虑；患者虽为老年男性，但无肿瘤相关症状及体征及影像学支持；虽然病史中未提及吸烟史，但是单纯吸烟并不能解释SF3B1基因突变及环形铁粒幼细胞。患者为老年男性不大可能是运动相关。患者骨髓原始细胞1.5%，伴环形铁粒幼细胞增多（32%），SF3B1基因突变，但不贫血，同时血小板增多，可除外 MDS-RS；患者持续并进行性血小板增多，二代测序示 JAK2、CALR、MPL 基因突变均阴性，SF3B1基因突变阳性，同时伴有环形铁粒幼细胞增多，故考虑为 MDS/MPN-RS-T 而不是ET。MDS伴孤立性5q-，有1/3-1/2的患者血小板增多，但患者常贫血，贫血程度较严重，常为大细胞贫血，骨髓增生活跃或明显活跃，红系病态造血不太明显，巨核细胞体积较小，不分叶或低分叶。细胞遗传学以往诊断5q-综合征要求为孤立性5q-，2016年WHO规定可以伴有除-7、7q-之外的任一常见MDS染色体核型异常。本例患者虽也有血小板增多，红系病态造血不明显，但不贫血，巨核细胞体积较大，类似于ET或 PMF的巨核细胞，SF3B1基因突变，铁粒幼细胞>15%，故可除外MDS伴孤立性5q-。

本患者临床表现不明显，偶感乏力，体检发现血小板增多，在随后的铁染色中发现异常，从而进一步检查基因或二代测序，确定诊断，说明骨髓铁染色作为铁储存的金标准，可以鉴别不同类型的贫血，常规开展是非常必要的。

SF3B1基因是剪接体的组分之一。剪接体包含5个小核糖核蛋白 snRNP（U1、U2、U4、U5 和 U6）。信使RNA前体中既含有内含子又有外显子，需要剪接体将内含子剪切，然后再将外显子连接起来，形成 mRNA。SF3B1蛋白是剪接体U2小分子核糖核蛋白体（U2 snRNP）的重要组分，其基因突变与 RS的形成密切相关。SF3B1基因突变在MDS/MPN-RS-T中的突变率为 85-90%^{[3, 4]}，约50%的MDS/MPN-RS-T的患者同时有SF3B1和 JAK2-V617F基因突变^[3]。该患者SF3B1基因突变位点为K700E，为最常见的突变位点^[8,9]。SF3B1基因突变形成 RS细胞的分子机制尚不明确。

环形铁粒幼细胞（RS）是在铁染色骨髓涂片中，细胞中铁颗粒在5个以上，围绕核周1/3及以上的幼红细胞。其形成是由于血红蛋白的合成的最初和最后一步是在线粒体中进行的，一旦血红素合成障碍时，铁蛋白就沉积在线粒体中，形成铁颗粒^[3,5]。伴有RS增多的克隆性疾病有 MDS-RS-MLD、MDS-RS、MDS/MPN-RS-T，另外还可见于MDS-EB-1、 EB-2、MDS-U、ET、PMF、MDS/MPN,U。RS增多的非克隆性疾病包括酗酒、铅中毒、锌中毒，以及一些药物如异烟肼、氯霉素、青霉胺，RS同时可见于一些罕见的遗传性疾病^[4]。本例患者83岁不考虑遗传因素，未见上述药物治疗史，虽然病史中未提及饮酒与否，但是单纯酗酒不足以解释SF3B1 基因突变及血小板增多。

综上所述，该病例MDS/MPN-RS-T诊断明确！不贫血的患者，你会染铁吗？看来铁染色作为常规项目来做，还是非常有必要的!

        据研究MDS/MPN-RS-T的中位总生存期介于 MDS-RS （76 VS 63个月）和原发性血小板增多症短（ 117个月）之间。其白血病转化率（1.8/100年）与MDS-RS （2.4/100年）相近，但高于原发性血小板增多症（ET）（0.7/100年）^[4,6]。在MDS/MPN-RS-T中， SF3B1和JAK2-V617F基因突变均为非独立预后良好指标^[8]。

目前认为MDS/MPN-RS-T患者不需要特殊的治疗，可以根据临床表现选用相应的MDS  和MPN 的治疗方案^[7]。