经方医案 | 夏月饮冷中风、中暑案

光年中医骨伤科 2019-09-13

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治一湖北人叶君，住霞飞路霞飞坊。大暑之夜，游大世界屋顶花园，披襟当风，兼进冷饮。当时甚为愉快，顷之，觉恶寒，头痛，急急回家，伏枕而睡。适有友人来访，乃强起坐中庭，相与周旋。夜阑客去，背益寒，头痛更甚，自作紫苏生姜服之，得微汗，但不解。次早乞诊，病者被扶至楼下，即急呼闭户，且吐绿色痰浊甚多，盖系冰饮酿成也，两手臂出汗，抚之潮，随疏方，用：

桂枝（四钱）　白芍（三钱）　甘草（钱半）　生姜（五片）　大枣（七枚）　浮萍（三钱）

加浮萍者，因其身无汗，头汗不多故也。次日，未请复诊。某夕，值于途，叶君拱手谢曰，前病承一诊而愈，先生之术，可谓神矣！

编者按：此案为外感风寒内伤冷饮，处方为桂枝汤加生姜桂枝浮萍，窃以为当用小青龙汤亦可获得高效。

虽然“三伏天”已经过去，但今日仍回顾一则许叔微治“中暑”医案：

许叔微《伤寒九十论》

毗陵一时官得病，身疼痛，发热，体重，其脉虚弱。人多作风湿，或作热病，则又疑其脉虚弱，不敢汗也，已数日矣。予诊视之，曰：“中暍证也。”仲景云：“太阳中暍者，身热体疼，而脉微弱，此以夏月伤冷水，水行皮中所致也。”予以瓜蒂散，治之，一呷而愈。

论曰：仲景论暍有三证：一则汗出，恶寒，身热而渴，此太阳经中暍也；一则发热恶寒，身疼痛，其脉弦细芤迟；一则夏月伤冷水，水行皮中，身热，疼痛重而脉微弱，不可下，不可行温针。上二证皆宜用白虎加人参汤；后一证宜用瓜蒂散。方治不见于本论，而见于《金匮要略》，其脉证云：“治太阳中暍，身热疼痛而脉微弱者，夏月伤冷水，水行皮中所致，宜瓜蒂散。”盖谓此也。

大意如下：

江苏常州有一个官员病了，周身疼痛，发热，觉得身体非常困重，脉象又比较虚弱。许多医生都给他看过，有的认为是受了风邪和湿邪，有的认为是得了温热病，但有因为他脉象虚弱，不敢给他发汗，所以病情拖了好几天，没办法，只好找到许叔微。许叔微看完患者说：“您这是中暑了啊。”张仲景曾在《金匮要略》中说“太阳经中暑，身体热、痛，脉象微弱，是因为暑热夏季被冷物所伤（如前文中提到的洗冷水澡、喝井水、吃冰镇水果这些），水邪在皮中所导致的。”于是给他开了一物瓜蒂散，一剂而愈。

张仲景论述中暑三证：

①恶（wu）寒，出汗，身热，口渴；

②恶（wu）寒，发热，身上痛，脉象弦细芤迟；

③夏天喝冰镇饮料瓜果这些凉物，水运化不掉在体内运行，身体热、疼痛，脉象微弱，第三种不能用“泻下法”，也不能用温针治疗。

给的治疗方案：①＆②可以用白虎加人参汤治疗，③适合用一物瓜蒂散治。两方及相关论述在《金匮要略》中有记载。（注意：实际使用中请遵医嘱）

又到了聊一聊的时间

1、暑天和伏天有什么联系？“暑”又是一种什么样的病邪？

《说文解字》：暑，热也。天热如煮，上面有日头晒，下面如同用火在煮，表明已经热到极致。最热的夏日时段属火，而庚属金，金怕火烧熔（火克金），所以到庚日，金必“伏藏”。于是规定从夏至起的第三个庚日起为初伏（有10天），从夏至起的第四个庚日起为中伏（有的年是10天，有的年是20天），立秋起的第一个庚日起为末伏，也称终伏（有10天），总称为三伏。

暑为阳邪，其性升散开泄，伤津耗气，又多挟湿：暑为阳邪——伤人后多表现出一系列阳热症状，如发热、心烦、面赤、烦躁、脉象洪大、弛软（就像橡皮筋被热蒸软了的感觉）或芤（气盛而津血不足）等。暑性开泄——腠理开泄而大汗出。暑性升散，升如易上犯头目，内扰心神，出现头晕头昏、心烦闷乱；散如伤津耗气，常可见到气短懒言，口渴，肢体绵软。暑多挟湿——暑天常多雨而潮湿，热蒸湿动，空气中湿度较大，而暑邪导致腠理开更易让湿邪趁虚而入，二气胶结为患。

2、“太阳中暍”是什么状态？文中患者为什么出现那样的症状和脉象？

暑热是一种阳邪，容易先侵犯人体肌表（太阳的层次），即“太阳中热”。

《黄帝内经·素问·热论》云：“先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑，病者当与汗皆出，勿止，所谓玄府者，汗空。”暑是特殊时段出现的一种病邪，受暑后常常表现为汗出和身热，伤了暑之后千万不能贪凉把汗孔闭住，让暑热出不去了。

文中患者症见周身疼痛，发热，觉得身体非常困重，脉象又比较虚弱，就是伤暑的基础上又处理不当，饮冷后伤于阴邪的状态，暑与湿并见。暑邪袭人则身热，肌腠开，表虚，伤于阴邪，水湿趁虚而入于肌表停留游走，所以身体困重且疼痛，卫表阳气也被湿和饮困郁住了，不能周流。这时候人体有用的津液和能正常支配的阳气，双双不足，所以脉象虚弱。夏月伤冷水为病因，水行皮中为病机，治疗方面，文中选择了一物瓜蒂散。

3、一物瓜蒂散小档案

太阳中暍，身热疼重，而脉微弱，此以复月伤冷水，水行皮中所致也。一物瓜蒂汤主之。

瓜蒂二十个

上锉，以水一升，煮取五合，去滓，顿服。