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俗话说： “外行看热闹，内行看门道。”患者所看的只是表面现象，他们不晓得“差之毫厘，谬以千里”的道理，看不出处方中所蕴含的博大精深的医理。 事实上，最常用的中药不过几十味。所以，很多药在处方上的出现频率较高。一张处方，若将其中的药味稍作变动，功效就会大大改变。如治疗表寒证的方剂“麻黄汤” (麻黄、桂枝、杏仁、甘草)，若把方中的桂枝换成石膏，那就变成了另外一个治疗热证的方剂“麻杏石甘汤”。前者治疗风寒表实证，而后者治疗肺热咳喘证。由此可见，仅一味药的差别，功效则大相径庭。 一张中药处方，如果仅是不同药味的简单堆砌，而没有法度，这就叫“有药无方”，其疗效是可想而知的。中医处方的组成，有着严谨的法度。这法度就是君、臣、佐、使。 《黄帝内经》指出：“主病之为君，佐君之为臣，应臣之为使。”明代的何柏斋进一步说明：“大抵药之治病，各有所主。主治者，君也。辅治者，臣也。与君药相反而相助者，佐也。引经及治病之药至病所者，使也。” 君药是针对病因、主病或主要症状起关键治疗作用的药物。一般方剂中的君药只有一两味，用量也比较大。但这里所说的用量大，是与该药的常用量相对而言的，并非指处方中用量最大的药物。 臣药作用就像大臣一样，起辅助君王的职能。在方剂中，它主要是一些加强君药治疗作用的药物。 佐药作用有两个。其一，协助君药、臣药加强对其他病情或主要症状的治疗；其二，它可起到制约君药毒性或烈性的作用。如泻下方剂“谓胃承气汤” (大黄、芒硝、甘草)中的甘草，便是佐药的代表。 使药一是可以引导诸药之力直达病所，起到引药归经的作用的药物；二是对整个方剂中的药物起到调和的作用的药物。如在一些药方中加入大枣、生姜、甘草等，便是取其调和诸药之功效。 所以，每味药在处方中所处的地位均不相同，它们是有主角、酝角之分的。古人云：用药如用兵。、合格医生所开出的一张处方是需要经过深思熟虑，并结合自己用药经验的。所以，当你拿到中药处方时，可千万别小看了这其中的“门道”! 教你如何开处方（一） 江西省名中医 熊光明 开处方是中医治病最关键、最重要的一步。无论是中医院校毕业生，师承出身的中医学徒，或是自学成才的中医人员，刚开始当医生时，虽然能查四诊，辩八纲，能知何病何证，但临到开处方时，究竟该选用哪个方剂，应用哪些药物，给予多少剂量，往往看不准目标，拿不定主意，心无所主。也有些临床多年的中医师，在临证选方用药时，依然目标不明，步骤不清，毫无章法。虽然都背熟了不少方剂汤头，记熟了不少中药性味，但很难用准用好。我已临床四十多年，开过大量处方，治过大量病症，在临床选方择药方面，有不少实用的经验和心得体会，对刚进入临床实践岗位的青年中医，对虽已临床多年，但临证选方择药仍不熟练的中医，可能会有些帮助，有心学此艺者，且听我教你三招。 先教第一招——精于选方子。中医看病开方时，一般都要先选定对证有效的方剂，以该方为基础，加减调整开方。因此，必须记熟方剂汤头，故行内有“熟读唐诗三百首，不会吟诗也会吟，熟读汤头三百首，不会开方也会开”的说法。但中医的方剂汤头确实太多。过去中医学徒要求熟读清汪昂所著《汤头歌诀三百首》；现在中医院校的本科教材要求熟读二百几十首方剂，此外还必须读中医外科、儿科、妇科、眼科、骨伤科等各科方剂，因此现在的中医本科生总共要熟读的方剂汤头也少不了三百首。说实在话，无论是过去的中医学徒，还是现在的院校本专科生，要长期保持熟记掌握三百首方剂几乎是不可能的。那怎么查呢？我的经验是：1、深度理解，牢记背熟50个左右最常用的方剂汤头，（要求能随时背出歌诀，写出全方）2、详细理解100个左右使用频率一般的方剂（要求能随时记出方剂名称，查书开方）；3、一般了解50个较少使用的方剂（要求能翻书查到此类方剂）。 例如：四君子汤有补气益心健脾之功，主治脾胃气虚，运化力弱，四肢无力，脉象细软之证。本方加陈皮为五味异功散，治呕吐便稀，不思饮食；本方加陈皮、半夏为六君子汤，治胃炎，脾胃不和；本方加扁豆、黄芪为六神散，治脾胃虚弱、津枯食少虚热；本方合四物汤为八珍汤，治气血两亏，能养血调经；本方合四物汤，再加黄芪肉桂为十全大补汤，治虚劳、贫血，能气血双补。 又如四物汤是养血调经的基本方，可加阿胶、艾绒为胶艾四物汤，主治妇女崩漏，能安胎保胎；加桃红仁、红花为桃红四物汤，主治血瘀闭经或外伤血瘀；合四君子汤为八珍汤，合四君子汤加黄芪、肉桂为十全大补汤，其功能主治各有不同。 再如六味地黄丸为滋阴的基本方，可加知母、黄柏为知柏地黄丸，加附子、肉桂为金匮肾气丸，加人参、麦冬为参麦地黄丸、加当归白芍为归芍八味丸，加枸杞菊花为杞菊地黄丸，加五味子为七味都气丸，加五味子、麦冬为八仙长寿丸。 还有通便泻下的大小承气汤，可分别加减为清热泻结的调胃承气汤、增液通便的增液承气汤、滋阴通便的承气养荣汤、祛风通便的三化汤、扶正攻下的黄龙汤、润肠通便的麻仁丸等等。 临床中医师只要牢记背熟50个最常用、最有代表性的基本方，学透熟记其加减衍生的方剂，就相连掌握了二、三百个方剂。临床时，选择的范围大、目标多，无论病症怎么复杂，都能选出对证有效的方剂来治疗。对于所选100个使用频律不太高的方剂，要求理解其主治功能，并能记熟其方名，待到临床开方需要时，能记得起，选得出，翻看书本就能很块查到，顺利开方。对于其余50个很少用的方剂，如芳香开窍的安营牛黄丸、至宝丹、紫雪丹、小儿回春丹，治疟的达原饮、清脾饮、截疟七宝饮，驱虫的乌梅丸、安蛔汤、化虫丸，治疮的消瘰丸、小金丹和外治的如意金黄散、生肌玉红膏等，则可用笔记本摘录或在方剂书上标记，并对其功能主治有所了解。一旦遇到相关的少见病种，易于从方剂书或笔记本上熟练地查到采用。除此之外，还有一些过去很有名的方剂，如催吐的瓜蒂散，通便的蜜煎和猪胆汁导法，利水消肿的十枣汤、舟车丸，温阳救脱的黑锡丸，活血散瘀的七厘散，行气消积的蟾砂散，以及解毒消肿的蟾酥丸等等，至今或因其治疗方法太落后，已被淘汰，或因其组方药物毒性大，且疗效低于同类无毒性的方剂，失去了临床应用的价值，应予弃除，不必再耗费精力去了解它。 通过精选方子，中医不必去死读死记几百个方子，只需学好用好50个左右的方子，并能理解和查用其他的方子，就完全能满足临床的需要。既简便又全面，既轻松又块捷，大大减轻了医师的背诵方剂汤头的负担。 教你如何开处方（二） 为了使中医新手和生手在临证时很顺利准确地开处方，我在（教你开处方）上一回中，讲了第一招——精于选方子。通过精选方子，中医不必去死读死记几百个方剂汤头，只需学好用好50个左右的方子，并能理解和查用其他的方子，就完全能满足临床的需要。既简便又全面，既轻松又快捷，大大减轻了医师的背方的负担。 本回再教第二招——变化用方子。医师诊病辩证有时会模糊不清，模棱两可，或不知病在何脏何腑，或难定其寒热虚实，此时就应学会选用一些四平八稳，适应面广的方子。如外感病，可选用六和汤，藿香正气散之类的方子；胃肠道病可选用平胃散、香砂六君汤；呼吸道病可选用二陈汤、杏苏饮；心血管病可选用生脉散、归脾汤；虚证可选用八珍汤、六味地黄丸；实证可选用承气汤、四逆散；郁症可选用逍遥散，痹症可选用独活寄生汤等。此类方效虽药效不强，但不太偏，最适用于暂时看不准的病。先服它二、三剂，待症状明显，辩证准确后，再选定对证之方。倘若接诊了诸如癌症晚期，脏器衰竭等不治之症，或某些疑难重症，对此类险症，医师切不可有回天幻想，施以猛药，致其速毙。只可用生脉散、参苓白术散、归脾汤、增液汤等补脾养胃滋阴之方药，平和稳健，以求延续其生命。不求有功，但求无过。倘若患者要求服用中药治疗某些非手术不能清除之肿瘤，或某些无法治愈的遗传病等，此时医师虽明知不可为，但为了安慰患者心理，可选用补脾养胃、滋阴安神的方子，求得心理性治疗效果。只要学会变化用方子，就能灵活对症治疗，该应付的应付治疗，该安慰的安慰治疗。获得最佳的临床效果。 教你第三招——善于用增减。前人所制定的各种方剂汤头，犹如为打仗而设计的各种排兵布阵的阵法。不同的阵法用于应对不同的战争和不同的敌人，而不同的方剂则用于治疗不同的病证。各种阵法在打仗时，必须视战场及敌情的变化调整兵力布局，而各种方剂则必须视病情的不同而增减其药味。中医的方剂绝大多数都是复方，由多种药物组合而成，依照“君臣佐使”的组方原则，选用药物。通过合理的配伍，增强其原有功用，调其偏性，制其毒性，使各具特性的药物发挥综合作用。其中君药是方剂中针对主病或主证起主要作用的药物，有如军中之主帅，其药力居方中之首。臣药的作用有二，一是辅佐君药加强治疗主病或主证的作用，二是针对兼病或兼证起主要作用，其药力次于君药。三是佐药。佐药的作用有三，一是协助君臣药以加强治疗作用，或直接治疗次要的兼证；二是佐制、消除或减缓君臣的毒性与烈性；三是反佐，即根据病情的需要，用与君药性味相反而又能在治疗中起相成作用的药物。使药的作用有二，一是引经，引领方中诸药直达患病的部位；二是调和方中诸药协同发挥综合治疗作用。 方剂的组成既有严格的原则性，又有极大的灵活性。病有千变万化，医要临证应变，药要随机增减。或加减方中的药味，或加减药物的用量。例如，感冒病伴有咳嗽，可于方中加贝母、桔红；伴有便结便秘可加大黄、厚朴、枳实；气虚者加太子参、黄芪、茯苓；血热者加生地、丹皮、赤芍。病重或体实者，可加大药物剂量，病轻或体虚者可减少药物剂量。还应视主证、次证、兼证的轻重，增减方中某些药物的剂量。处方时增减药物，有如打仗时增减兵力，不仅要查清敌情、病情，更要熟知军情、药性。中药的品种虽有一千多种，但中药房和中药店经营的品种只有350种左右，中医临床常有的品种一般只在120种之内，而用得次数最多者，大概只在80种左右。因此，作为临床中医，对于这80种以内最常用的中药，必须熟知其性味功能，不仅要熟知传统的药性，还要了解其现代的药理（药物中的主要理化成分、含量、药效、毒性、副作用、与相关药物配伍的理化反应等），掌握其应用原则及规律，预测其治疗作用，药物反应及疗效。对于120种以内一般常用的药物，则必须熟知其药名，了解其传统药性及现代药理，临证处方需用时，能快速查阅资料，选择应用，对于350种以内比较少用的药物，则只需对其药理有初步了解，能在查书后，选择应用即可。这样有选择，有侧重地学习中药性味及药理，费功少，效果好，开处方时得心应手，不仅能争取较好的疗效，更能避免药害。如现代药理研究证实，麻黄会升高血压，加快心率，因此，对伴有高血压，动脉硬化，心动过速，心律失常的病人要禁止使用。又如细辛、马兜铃、青木香、天仙藤和关木通等对肾功能有损害，不到万不得已，一般尽量减除，不宜应用。有些药物如乳香、没药等在煎剂中口感极差，易发生反胃、呕吐等胃肠反应，也可视病情减除或减量。在选用方剂和增减药味时，还应避免中药之间相反、相畏的配伍。有些患者长期服用西药（如降血压、降血糖、抗凝血等西药），则应避开选用与西药成分有禁忌的中药。此外，还应合理拟定处方的药味品种数、各味药的剂量和每剂药的重量。一般汤剂的药味应在6~16味左右为宜，除特殊处方外，不宜超过20味。每药味的剂量，应以药典为准，除特殊情况外，不宜超过30克。每剂药的总重量应在60~120克左右，除特殊需要外，不宜超过150克。否则如药味过多，寒热温凉夹杂，君臣佐使混乱，难获准确疗效。如某些药味剂量过大，或每剂药总量过大，有可能难以吸收，造成浪费；也有可能发生药害，适得其反。 以上有关精选方子，变用方子，加减方子的三招，如能细心领会，融会贯通，对辩证施治、选方择药大有帮助。能使繁复变得简单，杂乱显得整齐，混沌化为清晰，疑虑转为决断，让医者胸中有成竹，下笔如有神，选方有主见，治疗分外灵。不过本篇我所讲的都是对中医新手和生手的一些指导，待他们历经磨炼，经验丰富后，就不会只局限用前人的方子。那时他会依据自己的经验，发明新的方子，创建新的技术，获得新的成果，成为新的名医。长江后浪推前浪，世上新人超旧人。只有一代代新人辈出，中医的创新发展才有希望。 怎样学好中医，非常值得一读 怎样学好中医，非常值得一读不管是不是学中医药，真的值得一看,有点长一 这个话题本身就太大，肯定说不清，只是因为经常有人与我聊到它， 干脆就写出来，大家讨论。首先应该明确我的本意，学中医、做中医与学好中医之间不是一回事。弄个手艺混饭吃不是我们讨论的范畴，其实还真不 如干点别的，中医这碗饭最难吃！ 许多人是好不容易考上医学专业的，也必然很是珍惜，直到一级一级 熬到副高级、正高级，也未必就学好了中医。以我的看法――他根本不应该进这个门。 学中医难不难？不难！这是一些高分学生的看法，原因很简单，他们能够 用功，肯背肯记，不就是那几百个药、几百个方吗？无论什么样的考试都得心应手。但到了临床许多人的头就大起来了，为什么？因为现在的教育有问题， 你的教材有问题，你的老师也许也有问题。 认为难的大多是不用功的学生，想投机取巧，60分万岁，这些人肯定不会 有什么将来，也不是我们操心的范围。 我的看法是：难！ 二 其一难： 几千年的积累，要你一个脑袋装进去！是什么样的CPU、多少内存 、多大的硬盘？才能处理这么多数据？！想着就可怕。所以要有方法，现在的学院派（大专院校）讲求的是不停的修改教材，所谓去粗取精，但是收效如何呢？说件事情便明了：一个内科主任朋友，带着一群实习学生，非常的尽心尽力，半年之后我问他是否有得意门生？是否要留几个？他回答'一个都不要’，可国家和家长花了多少钱，学生们费了多少力才到今天那！这位主任说了一句 非常令人费解的话――'有几个基础不错，知识还算扎实，但没思想。’好个没思想！太贬低人啦！但细想一下，现在的教育方式不就是培养高分低能吗！几本书、画重点、考重点，ABCDE选择题，肯定不需要思想！而师承派（家传、师传）的如何呢？许多人跟着老师或父母学上几年，弄几个所谓祖传秘方，考 个医师证书，便要杀遍天下了。难怪现在对于师承考试的审核越来越难了，因 为这些人的确把Zhengfu部门弄得头疼。 那位主任所以说那几个好学生没思想，是因为他们没有把所有的知识贯穿起来，什么叫学问？学问=知识+思想，学中医不是学历史，历史就是历史，不能篡改历史，只需要你记住，然后加以理解就足够了。学中医要把别人的东西变成自己的，怎么变？举个例子：要知道'普济消毒饮’，知道'李东垣’，（这是最起码的）还应该了解清楚'大头天行’，（这些就已经构成知识了）但知道这些以后没用！因为你找不到'恶寒发热，头面红肿，疼痛，咽喉不利’的标准病人，现在需要你产生自己的思想：首先是'毒’！所谓'气之盛则为热，热之盛则为火，火之盛则为毒’前边为热为火的时候与你无关，已经是毒的时候就要消毒！简单！什么时候用呢？毒未发的时候，病人高热，没有表皮的症状，你肯定以为是外感入里化热？也想不起来这个方子。等到皮肤红了，正好用！说着简单，火候难拿！那里红肿可以用？头面红肿可以用，（废话！）这是李东垣的原意。后背呢？（比如红皮症）照用！升麻干嘛使？薄荷干嘛使？统统砍掉！加点蒲公英、地丁不好吗？腿上呢？（比如网状淋巴管炎）照用！凡是李老先生原来要往上走的、往咽喉走的统统不要，加点牛膝不好吗？再返回去看，这方子已经被你改得不成什么样子了！好！大好！这就是你的方子，这就是你的思想！等到有一天你觉得'普济消毒饮’这个方子不好用的时候，你可以称得上有点学问了， 因为你一定尝试了许多更理想的组合。 今年医师考试前，一个'赶考的举人’问我，为什么风寒外感不能用麻黄汤，我告诉他“不是不能用，而是不让用！科举就是科举！你得随他人心愿！你用了就不给你分！”，因为写考试大纲的人不看病，所以就不用，据说很多专家对麻黄汤都反感。原因呢？因为麻黄素！升血压！缩血管？提高心率！就象这几年闹马兜铃酸、木通碱、红汞、这些问题的本质都一样，把问题割裂开考虑，用生化手段研 究方剂，用显微技术观察人体，这不是中医。最起码这种人没有中医的思想。其实，我也很少用到麻黄汤，但原因不一样，现在的人生活条件、工作条件都很好，很少有受大寒、卫表寒凝的病人，关键是寒邪是否'凝’滞，如果你从冰窟窿里被人捞上来，你看'荆防败毒散’还管不管用。你可以不用麻黄汤，至少可以不给你们院长、主任找麻烦，但你心里必须有它的位置，因为这是张仲景的思想，等到你认为 太阳病怎么那么千奇百怪的时候，你就不会再记着麻黄汤了，因为那时就已经有你自己的思想了。 三 其二难： 一个好中医大夫就是一座医院，带着三个手指头可以走遍天下。中医的舌诊、脉诊被许多人认为是看家的东西，是他们西医不会的。我不这么看，中医真正的关 键是它的理论体系，是它的辨证论治法则，是中医特有的逻辑思维方式，如果丢了这些东西，任何一个西医大夫都可以把中药开出去。但要在自己的脑袋里建立好一个完善的理论体系，使大脑按照这种逻辑思维方式运转并非是一见容易的事！ 西医的发展为什么迅速？它是靠多学科的共同努力，成千上万的人共同努力，在许多学科之间建立了良好的通道。生物学的研究带动了生物化学的进步，而抗生素的发明是西医发展的上帝，没有抗生素的发明，很难想象今天是多么悲惨的世界！物理学的进步导致了baozha式的医学演变，从居里和他太太熬沥青开始，哪一项元素不被医生惦记呢？从琴伦发现了一束奇怪的影子，哪一束射线不投过你的身体？数学的分裂，演变出比尔盖茨这个怪物，高速的数据处理带动了临床影象学发展！中 医就太惨啦！缺乏手段！为什么不用呢？ 现代医学（包括西医和各国的传统医学）已经不可能割裂了，因为你的中药已经被人家分解了，你的方剂已经被人家提纯了。你为什么不利用他们的手段呢？我经常用胎盘组织液，就是比紫河车省事，治疗疮疡溃久、新肉不生的时候外用，保证没有药源性感染的问题，因为人家提纯的时候已经把这个工作做好了。脉象坚涩的时候就对病人疼痛的部位来个B超，多省心？！但关键是你的后期工作，超出一个栓塞部位，溶栓吗？人家连肝素都用过了，还那德行，又回来找你，继续'逐瘀’呀，咱们的通络就是周围血管再通嘛，开放周围血管又不是西医的专利，不许你用？关键是你心里得明白，用他们B超科的设备只是为了判断程度，最后还得回到自己的整体辨证上，该补气？该补血？该化痰？还是该清热？这才是你真正的本分，也是 任何所谓现代设备替代不了的！ 有些IT人要在中医这个锅里也蒯一勺汤，费劲巴力的搞了许多'专家系统’软件，输入症状――显示病名；输入临检指标――显示方剂，多么简单！但是，错了！这样会害死人的！就象现在的许多中医医生一样，方子背得滚瓜烂熟，就是有一大堆的老病号治不好，原因还是――缺乏思想。计算机的诊断是建立在数据统计的方式下，我拆开过这类软件，一大堆的数据库，优先判断的等级设置理论，加上一些名家的特定诊断结论，加权运算的法则，还有很是花哨的界面，高级VC编程，重重加密，工夫真的下了不少，***用没有！一个好中医的思维方式应该是：搜索数据（主诉）――数据分类（望、闻、问诊）――数据处理（病理分析）――简单判断（归纳证型）――重新收集数据（舌、脉）――数据定性与定量分析（详细问诊与实验室检查）――逻辑假设（辨证）――验证逻辑（综合分析、整体辨证）――结论判定与显示（拟订方药、书写病历）。[建议那些热衷于开发诊断系统的软件高手参考――假如不怕累死的话。] 四 中医的三个手指头下面是什么？假如你思维敏捷、能真正去理解你摸到的桡动的波动是什么意思，那就能品味出病人的感觉，那病就象得在你身上一样。其实脉搏就是线性系统学中的'相频特性’和'幅频特性’，而线性系统是专门研究'黑盒子’现象的，就是通过输出信号的变化，来理解那个内部结构不清楚的'盒子’里到底发生了什么情况？而中医的脉象不就是这个理论的应用吗？可惜！有哪所院校会给中医专业开设这种课程呢？你不妨自己找本书看看，如果能看懂，你会觉得手下的感觉别有一番新的滋味，那种脉搏的萌动就不是简单的28个分类了，然后再 看'脉经’，会认为那本书简直太罗嗦啦。 想学好中医就应该博学，学什么都会有帮助，会让你的大脑动起来，如果你哪门功课不好，你就把他补上，不然你肯定吃亏，因为人的大脑依靠大量的数据来产生思维，数据越多，速度越快！就象BT下载软件的工作原理一样，它依靠别的数据流来拼凑整个文件。有人看三国小说，发现了大将军原来是甲亢，所以睡觉时闭不上眼睛；有人看红楼梦，发现林妹妹的肺痨不是死于营养不良，而是死于痰火互结 ，气血壅塞。――贾府的伙食标准太高。 有一点需要重申；无论你利用什么现代手段，最后你必须回到中医的思维方式上 来，不然你就找不到看中医的病人的脾了。 等到有一天，你的病人会觉得你很奇怪，料事如神，你说他几天以后会如何如何，果然应验，你不用问诊，便告知他因为家庭琐事而烦恼，夜里常常做噩梦，他会认为你懂得算命！其实，那时你已经有了丰富的综合判断能力了，你和你的病人还会 怀疑治不好他的病吗？这是中医独自特有的逻辑思维方式，是你最具风格的东西， 不过还应该说明：那些现代诊疗手段完全可以借用，最起码可以参考，只是不能依 赖，中医应该很灵活，并不傻！五 其三、难！ 什么都不能太相信！我曾经到过西北的大沙漠，（是参加一次资源考察）顺便挖了几颗野生的药材（我不想说是什么，否则有人会找我麻烦的），回来后与我们药铺（最大的、国营的）的饮片做了点对比，其有效成分前者是22%，而后者仅仅是0.5%。所以，当你把希望寄托在某一位君药上的时候，你最好对这些东西要充分了解一下。因为中药的计量标准是重量，而不是有效成分，所以有人说'名医亡于药’似乎是有些道理吧，但这种事情你没有办法！就象你每天要吃的饭菜一样，被人投了苏丹红、有机磷、氢氧化钠等等，但你可以少吃，采取慢性自杀的方式还是有效果的？！但你的病人没有选择，他寄希望于你，你寄希望于药，怎么办呢？建议你经常去转转药房，转转市场，我在著名的药材造假圣地转了两年，收获非浅，交了许多造假药的朋友，知道他们如何用黄柏煮小土豆来造元胡；如何用腐烂的羊皮制造麝香；如何用白薯来造天麻；如何给自制的虫草画纹理（不能再教了），所以，这些东西也就不好骗我了。如果有病人吃了几付药还不见效（先要怀疑自己，考虑自己的诊断是否有问题），那最好让病人把药拿来看看，不然会耽误你的进步，我曾经把病人在药房抓好的酒军自己生吃了20g，居然还是岿然不动！ 由此类推，医书全对吗？友人建议我好好的学习《医林改错》，因为这位朋友告诉我一句话“医林改错，越改越错”，我非常佩服这位仁兄。因为他看深了一步，比我的'肉眼扫描器’精细了许多。历年的教材都有错！就连医师考试教材也一样污七八糟，所以，你不要什么都相信。《局方》中的神效托里散有忍冬草一味，是什么？是否是忍冬科的呢？一位博导'藿香正气’般的对学生说'金银花’也，事后某公对其戏言“你老家农田边上有得是，名兔耳一支箭，草本一年生，象野白菜， 决然不是忍冬花，也就不是金银花了”此位博导勃然！ 现在的教材是西医化的，考试也是西医化的，为了追求答案的唯一性，把中医的题目出的象数学。从方剂学的角度看――什么什么方治疗什么什么病；从临床课的角度看――什么什么病用什么什么方，一一对应，真是妙哉！所以经常见到一些刊登在大雅之堂的杂志上的论文题目总是――'用某某方治疗某某病’[废话！那个方本来就可以治疗那个病，只是某某版的教材忘了写了。]于是，这种论文也能 帮助提职称，建议：凡这种标题的论文以后免发！ 六 出个思考题，这也是我想了一年之久的问题：现在所有的糖尿病就是消渴证吗？现在的糖尿病已经非常时髦了（只要血糖高），但决不象古来的消渴那么好治！血 糖高就是糖尿病？！血糖高就是消渴？？？ 曾经有一位病人，被三甲医院诊断为白血病，精神已经崩溃了，临检指标的确很恐怖，牙龈脓肿严重，尿道感染严重，连续发热三周，但并无其他麻烦，细心询问方知，几年前就折腾一回了，症状类似。到现在还不死？！！岂不怪哉！于是推翻结论，从头考虑，舌质紫暗、脉洪大而弦，用了一大堆清热凉血解毒化瘀之品，七付药了事，两年没再闹腾了，到今天我也不知道是什么病！可这位病人告诉别人说我治好了白血病，害得我有口难辩！但的确不能太相信化验指标，不然肯定早把他吓死了。 '非典’来的时候有些中医隐藏起来了，因为他们太害怕显微镜下边的那个小虫虫，这些'医匠’平时的太平方开得太多，以至于书上没有的病、没有的方就拉倒，连人带虫一齐推给了西医弟兄们，害的许多西医兄弟姐妹在一线上以命换命！现在想起来还觉得心里难过。我佩服广东的邓老，真是拼了一把，救了不少人。后 悔当初没南下广州，跟他老先生好好学习一番。 我不信邪，所以奇怪：人的免疫系统怎么那么不堪一击？记得当年某一天，突然想起赵炳南老先生的一句话（他写在那里的已经记不得了，好象是治疗什么皮肤病的方解）曰“此毒非大黄不可去也”，恍然大悟！其实，早在'地道战’电影里就有人用过这种理论'敌进我退，敌住我扰，敌退我攻’，不对！还早，大禹制水时就是一个原则'惹不起，躲得起，’对龙王爷说：您请开路！于是乎，上边重用栝楼，下边重用大黄，其他随证加减，半天一诊，随诊更方，增加代谢能力，让病毒统统开路一嘛丝。使'重症疑似’（避免麻烦，决不报功请赏）转危为安。 所以说中医难，这其中该相信的和该怀疑的如何判别呢？***时有句口号叫'怀疑一切！打倒一切！’，建议改成'先怀疑一切，再充分思考，最后相信那些该相信的！’还有'贫下中农不信邪’也改成'贫下中医不信邪’吧！ 如果你有一天开始怀疑你导师的某个理论的时候，你真的开始有出息了！ 七 其四，难！ 古有'中医治未病’之说，没有器质性病变之前怎么都好说，肝区疼痛，肝功能检查正常，B超'未见占位性病变’，再排除肋神经炎、带状疱疹、胆囊炎等等，谁都可以开药，人家西医内科也会开点加味逍遥丸，急了连多虑平都用。其实多数病人拿到B超报告后就拜拜啦，除非写报告的大夫用'西夏天书’的鬼草大篆书写，病人才回来找你帮忙看看报告单。不然根本就不理你，所以很难抓住现形的'未病’。即便是死心塌地的病人找你，你也开这些药合适吗？连病人都说你是棒槌！你必须运用整体辨证的方式，好生费一番脑筋才行，这些到也无须乎抱怨。可真到了多发结节型肝癌晚期的病人，人家肿瘤科会告诉病人家属'二至六个月’的时候，我保证他来找你，因为就剩这根稻草啦！你该怎么办呢？再告诉人家一遍'二至六个月’？所以不要幻 想治疗那些'未病’。 怎么办？现在的中医接的活大都是舅舅不疼、姥姥不爱的病。可这才是你长学问的时候呢！首先，你不要幻想出名、长工资、提级别、当专家。没戏！你能做的就是尽可能让病人多活些时候，让他有时间把他的事情料理一下，另外帮他改善生存水平。他肯定是要离开的，除非是诊断错误。我的一位恩师那里有好几个这样的麻烦，都活了好几年了，其中有个'疯子’还能去爬山？！别人都私下笑话他'还想攻克肝癌’？ 其实不然，他曾对我说'我从来没打算把那个大瘤子消化掉，只是让他们活着就心满 意足啦’。你怎么想呢？ 眼光要放开！这是中医应该具有的品质，自己不要死盯着三寸之内的东西，那是老鼠。更不能死盯着病人身上的那个小疙瘩，因为病人的目的是活着。人活着的概念是什么呢？吃喝拉撒睡，不过而已。有个广告词挺有意思'为了打你而打我，打死你却流着我的血’――讨厌的蚊子。你非要打死那个小疙瘩，结果却先打死了它的宿主。每每看见电视里那些'导购’大肆宣传可以如何杀死肿瘤的时候，我总想为那些病人祷告。'瘤子没死人先去，重整河山待后生？’火葬厂的哥们可不把人和瘤分着烧，你连雪耻的机会都没有！过去有'曲线救国’之说，不妥！'曲线救人’总可以吧？先杀瘤？还是先杀人？你去原始森林里看看，藤缠树？还是树缠藤？你很难分辩得清清楚楚。所以，应该把眼光放开些，把心思用在改善病人的证上，许多时候那种潜移默化的东西很令人寻味。真正的中医治疗肿瘤是非常讲究的，一个人一个治疗方法， 没有万人齐喝的安魂汤！ 八 现在什么都嚷嚷'规范化、标准化’，我建议不要'紧跟形式不掉队’，中医非常强调整体思想，辨证施治，这是个仁者见仁、智者见智的活，不是生产肉包子的流水线！病房里病情差不多的病人，有人挺胸抬头的去办出院手续，有人就永远的呜呼了，为什么？经典的答案永远是'个体差异’！？那就不能让他们治疗时也个体差异差异吗？！！！中医的理论是什么？贯穿中医诊断――辨证――治疗全过程的是什么？很多人到临床上就忘记得九霄云外了，你必须把这块敲门砖时时刻刻拿在手上，这块 砖经常可以打破黑白无常的头，让他们回判官那里编瞎话去。 一个好中医要永远记住这样一个道理，你自己之所以还活着，就是因为你的正气比你的邪气强大，（我不相信在你身上找不出一点病来！）别人和你一模一样！所以，怎样对待自己，就怎样对待病人，他就和你一样的活着。好的中医要有博大的心胸，才可能有博大的造诣，辨证要大气一些，方药也应大气一些，学习更应大气一些。想 学好中医，这是基础的基础。 也许有一天，你会觉得那些成百上千、乱七八糟的杂证被你归纳得没几样了，这 是学问，因为你变的大气了。 九 东一榔头，西一棒子， 我自己也不知道想说什么，云山雾罩里也许还有几句实话，如果你看了认为没用，请帮个忙，把这个帖子转发给葛尤，或许他能摘几个字当台词。 最后，摘了几句以前日记的废话： 切忌――自持一汤，执方待病； 或偶拾片语，疑为古训； 或崇好一门，以叶障目； 或独逞家技，于命相博。 谨遵古训理法，以为变通，临证不可拘泥。 借鉴顶截之说，随证予药，决非庸医俗套。 推理求新，紧扣四诊八纲。 整体辨治，不离气血阴阳。试论中医临证处方思路与方法 【中医基础版】 试论中医临证处方思路与方法 中医不传之秘在于药量：病重者施以微药（启迪释疑之好文）病重者应施以微药（一）1964年冬，尝治一患者，男，78岁。食后胃脘灼热疼痛，嗳气数年。医诊食管裂孔疝。遍用中、西药物治疗，其效不著，邀李翰卿先生诊治。先生云：饮食积滞所致。治宜消食导滞。乃处山楂化滞丸，1次半丸，1日3次。服药3天，诸症均减。 患者云：如此小小丸药，每次仅仅服用半丸，哪能取速效？不如每次改为3丸，每日3次服之，余听后颇感有理，乃嘱其改为每次3丸，1日3次服之。连服3日后，不但胃脘灼痛未减，且感到日渐气短乏力。 于是再次求教于李翰卿先生。云：“你不知《伤寒论》116条之文乎？该文云：'微数之脉，慎不可灸，因火为邪，则为烦逆，追虚逐实，血散脉中，火气虽微，内攻有力，焦骨伤筋，血难复也。’诸家释文多云：'微数之脉，即脉数而无力，多主阴虚火旺，治宜养阴清热，故谓慎不可灸。若误用艾灸，不仅不能疗疾，而反伤阴助热，则为烦逆。’追虚逐实，是说火为邪，一方面追正气之虚，而另一方面又逐邪气之实。即阴本虚，反用灸法则更伤其阴；热本实，反用灸法则助阳增热，这种追虚逐实的结果，则导致血液散乱于脉中，而受到严重损伤。可见灸火虽微，内攻却是有力，它可导致阴血难复，肌肤筋骨失却濡养，形成肌肤枯燥，焦骨伤筋等严重后果。通过举一反三之理，我们可以得出如下结论：任何疾病，只要是正气大衰而又邪实的严重疾病，都是攻补两难的疾病，稍予扶正则易使邪气更炽，稍予克伐则易使正气难支。故处方用药之时，只可扶正而不得助邪，只可祛邪不得伤正，只可补阴而不得伤阳，只可补阳而不得伤阴。因此不管是祛邪，还是扶正，不管是补阳，还是益阴，只可小剂予之。今之患者，所以用半丸有效，3丸不效者，因患者已年近八旬，可谓正衰邪实，故稍增祛邪则正气受伤，正如《伤寒论》所云之'火邪虽微，内攻有力’耳。”余听后仍感疑信参半，不以为然。 （二）1965年冬，尝治一患者，女，41岁。风湿性心脏病，二尖瓣狭窄与闭锁不全，心力衰竭2年多，遍用中、西药物治疗不效。查其浮肿尿少，胸腹积水，咳喘短气，不得平卧，心烦，心悸，身热口渴，舌质红绛，苔净，脉细疾促而无力。急邀某医诊治。云：此心肾阴虚。宜加减复脉汤养阴清热。处方：生地15克，麦冬15克，五味子12克，白芍12克，人参15克，阿胶10克，天花粉15克，石斛15克，元参15克。药进1剂，诸证加剧。 不得已，改邀李翰卿先生治之，云：治宜真武汤加减。处方：附子0.6克，人参0.4克，茯苓1克，白术0.6克，白芍0.6克，杏仁0.3克，服药2剂后，诸证大减，尿多肿减，呼吸微平。此时患者家属睹见所用之药剂量既小，药味又少。乃怒斥我云：“如此危重之疾，竟予些许小药，岂能治病!”不得已，乃以原方10倍量为方予之，服药2剂，诸症加剧，家属亦慌恐备至。 急求李翰卿先生再治，云：“原方原量可也，不必改动。”余遵嘱，再处：附子0.6克，人参0.4克，茯苓1克，白术0.6克，白芍0.6克，杏仁0.3克。药后诸症果减，患者家属云：“余只知重剂能挽危重证，实误也。” （三）尝治患者，苏XX，女，53岁。支气管哮喘合并喘息性支气管炎30余年。其始仅为遇见花粉、灰尘时喘咳发作。近2年来，诸症加剧，尤其是近七八个月以来，几乎昼夜时时俱喘，不得平卧，且饮食全废。医以中、西药物近万元，均不稍减。邀余诊治。查其除气短不足以息，整日端坐不得平卧外，并见指、趾、额、颏、耳壳均冷如冰，舌淡苔白，脉细而促。综合脉证，诊为心肾阴阳俱虚，阳虚为主，兼水饮不化。治以真武汤加减。处方：附子1克，茯苓1克，白术1克，白芍1.5克，人参1克，杏仁1克。服药2剂后，喘咳短气大减，并稍能平卧，微进饮食。 某医睹见药味、药量既少又小，颇有微辞。云：“前医所用诸方药物少者十五、六味，多者竟达30余味，所用药量轻者10克，重者竟达40克，然服后均无效果。此方药物仅仅6味，药量重者才1.5克，如此重疾，用此小药，岂能济事！”乃将原方药量增大10倍予之。4剂之后，诸症又明显加剧。 乃再邀余前往治之。余诊后，云：此病阴阳俱衰，阳虚为主，治疗之时只可微培阳气以助少火之生长，若以10倍之附子则成壮火而耗气损阴矣，故仍宜原方小量服之。服药1剂，果然诸症大减。1个月后，诸症消失而出院。 （四）耿XX，女，50岁。流行性乙型脑炎，高热昏迷7个昼夜。医予西药和中药清瘟败毒饮、安宫牛黄丸、银翘白虎汤加减等治之不效。邀余诊治。查其神昏，二便失禁，舌苔薄白，舌质淡黯，肢厥脉微。综合脉症，诊为亡阳证：急处四逆汤。方：附子4克，干姜4克，炙甘草4克。服药1剂后，神清肢温，体温由38.9℃降到37.5℃。 某医目睹此状，云：此病如此之严重，反用微剂微量治之，岂能挽生命于顷刻之间，为了对病人负责任，必须用大方大剂治之。且人参大补元气，亦当加之。乃处：附子40克，干姜40克，人参40克，炙甘草10克。药进1剂后，是夜又见神昏肢厥，身热，体温39.8℃。 急邀余再次往诊。余云：“此病正虚邪实，只可以微药以助少火，不可以大剂以实壮火，否则邪盛正衰难挽矣。先宜三甲复脉以补阴敛阳，后宜四逆微量以助少火。”果愈。 （编者按：为免学者矫枉过正，略作说明，作者此处强调的是病重者不一定非得用重药，有时反而需要用微药，然而应具体情况具体分析，后文作者会用另外的病例补全。如三七生先生曾在本文后面评按：这里所说的重病者，应该指的是正气极虚的即将火灭者，所以需要微量的易燃物先把火点燃，然后再慢慢把火烧起来。如果是邪实正气被压制的重病反而需要壮火来援助，即通脉四逆汤证的附子大者一枚的用法，微药在这种情况下相当于杯水车薪，是很难起到力挽狂澜回阳救逆的作用的。） 适其至所 在临床过程中，经常遇见： ①先用小方小剂无效，而改用大方大剂后取效者。 ②先用大方大剂无效，而改用小方小剂后取效者。 ③先用大方大剂有害，而改用小方小剂后取效者。 ④先用小方小剂无益而延误病期，而改用大方大剂后立起沉疴者。 ⑤有原方不予改动无效，而加入一二味药后始效者。 ⑥有原方不予改动有效，而加入一二味药后反无效者。 ⑦有原方不予改动无效，而减一二味药后却取效者。 ⑧有原方不予改动有效，而减一二味药后即无效者。 何故？细究其原因有四：即 ①未适事为故。 ②未求其属。 ③未疏令气调。 ④未适至其所。 然其最多见者为未适至其所也。 察《素问·至真要大论》在阐述“寒者热之，热者寒之，微者逆之，甚者从之，坚者削之，客者除之，劳者温之，结者散之，留者攻之，燥者濡之，急者缓之，散者收之，损者温之，逸者行之，惊者平之，上之下之，摩之浴之，薄之劫之，开之发之。” “热因热用，寒因寒用，塞因塞用，通因通用。” “诸寒之而热者取之阴，热之而寒者取之阳。”“适事为故”、“疏令气调”、“求其属也”的同时，又专文指出这些方法的应用必须适其至所，即既不可太过，又不可不及。 他说：“气有高下，病有远近，证有中外，治有轻重，适其至所为故也。大要曰：君一臣二，奇之制也；君二臣四，偶之至也；君二臣三，奇之制也，君二臣六，偶之制也。故曰：近而奇之，远而偶之，汗者不以奇，下者不以偶，补上治上制以缓，补下治下制以急。急则气味厚，缓则气味薄，适其至所，此之谓也。病所远，而中道气味之者，食而过之，无越其制度也。” 并在本篇和《五常政大论篇》中谆谆告诫说无使过之，伤其正也。《五常政大论》说：“病有久新，方有大小，有毒无毒，固宜常制矣。大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九；谷肉果菜，食养尽之，无使过之，伤其正也。” 《至真要大论》说：“夫五味入胃，各归所喜，故酸先入肝，苦先入心，甘先入脾，辛先入肺，咸先入肾，久而增气，物化之常也，气增而久，天之由也。” （一）尝治患者苗XX，男，55岁。胃脘胀痛，午后至夜间加重，稍遇冷或吃冷性食物则加剧。舌苔薄白，脉弦紧。余处以桂附理中汤加味治之。处方：附子6克，肉桂6克，党参6克，白术6克，苍术6克，干姜6克，木香6克，沉香6克，丁香6克。服药6剂，其效不著。 改请白清佐老先生治疗。云：此脾肾阳虚，寒湿中阻。治宜桂附理中汤加减，处方：黄芪15克，附子30克，肉桂15克，党参12克，白术12克，苍术15克，厚朴12克，沉香10克，毕澄茄10克，木香10克，砂仁15克，小茴香12克。服药1剂，其证大减。 余知其状，乃请教白老先生。云：“你所用药力不及耳，必须大剂方可有效。余拜曰：治法对而药力不及亦难取效耳。谨记，谨记。” （二）患者刘XX，男，46岁。反复感冒5—6年。医有云气虚而予补益症反加重者，有云风寒予解表散寒而汗出难止者，有云风热予辛凉解表腹痛难止者，有云阴虚而予养阴痞满纳呆者。邀余诊治。查其症见全身酸困，头晕头胀，微咳、喷嚏，胸胁微满，舌苔白，脉沉缓。综合脉症，诊为肝郁脾虚，复感外邪，治以疏肝解表，佐以益气健脾。处以参苏饮加减为方。苏叶0.3克，党参0.2克，陈皮0.2克，枳壳0.2克，杏仁0.2克，茯苓0.1克，香附0.1克。 诸医见方，大加非议。有的药店见其量小，不愿售药，然因患者屡服诸药不效，坚持服药以试之，药店才勉强付与之。不意，竟一剂知，三剂已。患者问：为何5分钱之药得愈，而数百元之药竟不效反剧也？答曰：此病正虚邪微，补正则助邪，祛邪则伤正，故可以小量达其病所耳，过者剧，伤其正而不达病所也。 （三）患者乔XX，女，50岁。右腿从臀至足麻木疼痛半年多。医诊坐骨神经痛。前医以药物封闭、按摩、针灸、中药治疗，诸症不减。邀余诊治。查其除疼痛麻木外，别无所苦。舌苔薄白，脉弦紧。综合脉证，诊为风寒湿痹。予独活寄生汤方(独活10克，桑寄生15克，秦艽10克，防风10克，细辛3克，川芎10克，当归10克，生地10克，白芍10克，肉桂10克，茯苓10克，杜仲10克，川牛膝10克，党参10克，甘草6克)。2剂后，痛麻俱减。 因其本人及其爱人均知医，且其友人又多为外科医生或中医医生。认为既为风寒湿痹，何不再加祛风除湿之羌活以增加效力？乃于原方之中加入羌活10克。连服3剂，痛麻又剧。再求余治。云：羌活乃上半身引经之药，加之则药力反不得达其病之所在部位耳。宜去羌活为方。药后果然痛麻俱减。10剂后，诸症俱失而愈。 附：方中有药，药中有方 在我临床之余，经常求教于山西省中医研究所前所长，已故名老中医李翰卿先生。 问：为什么有的患者别人用大方大剂不效，而老师用小方小剂却其效如神？ 答曰：要想做到处方用药精炼有效，必须做到处方时要方中有药，药中有方。 再问：何谓方中有药，药中有方？ 答曰：所谓方中有药，药中有方，即： ①我们每开一个处方，都应该知道这是前人的什么方？它的主治证是什么？ ②我们每开一个处方，都应该知道后人在这一方剂的主治证上有什么发挥？我们每开一个处方，都应该知道该方的组成药物的主治证、性味特点、升降沉浮、归经是什么？ 这是方中有药、药中有方原则的第一步。第二步，即所谓加减药物的问题，其中： ①加减一个药物时，必须了解加减药物的性味、归经、升降沉浮、主治功用的特性。 ②加一个药物时，必须了解加一个药物可以与原方药物组成什么方？这个方的主治证是什么？ ③减一个药物时，必须了解减去该药组成的方剂及主治证。 总之，不管加减什么药都不但知道药，而且应该知道方的复杂变化。 还说：有的人所以用大方大剂不效，其原因有四： ①处方时只注意了处方中单个药物的主治功用，没有注意单个药物的性味、归经、升降浮沉。 ②处方时只注意了单个药物的主治功用，没有注意药物组成方剂后所带来的变化。 ③加减药物时，只注意了单个药物的主治功用，没有注意单个药物所带来的升降浮沉、归经的变化。 ④加减药物时，只注意了加减药物的特性，没有注意到加减药物所带来的方剂组成和功能主治的变化。 在这四个问题中特别是带来的方剂变化。 要想做到方中有方，方中有药，药中有方，必须在以下两个方面下功夫： ①熟读药物学。在读药物学时，要切忌死背，要多在比较中下功夫，找出众多药物间的相同点和相异点。 ②多读方。要善于把众多医家主治相同、组成相同，主治相同而用药不同，主治不同而用药相同，药味相同而剂型不同的方剂进行纵横比较，并在比较中找出它们共性和特性。如此这般的钻研数年，就可达到心中有数。 本文摘自《中医临证经验与方法》，作者朱进忠先生。 |
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