出现这种情况请考虑非结核分枝杆菌感染

作者：感控plus运营团队    杨致霈

编辑：董宏亮

导   读：

非结核分枝杆菌（NTM）是指结核分枝杆菌和麻烦分枝杆菌以外的一大类分枝杆菌的总称，其广泛存在于自然环境中，如土壤、水源、尘埃、饲料、家畜等体内，一般认为人是从环境中感染NTM而患病。

NTM中与医院感染关系密切的是快速生长分枝杆菌，其中又以偶发分枝杆菌、脓肿分枝杆菌和龟分枝杆菌最为常见。这些分枝杆菌引起的感染性疾病主要是皮肤软组织感染，尤其是手术或创伤后容易发生皮肤软组织感染。                            

病例情况

基本信息：宋某，男性，47岁。
主诉：右臀部外伤术后伤口肿痛2天。
现病史：2018年12月5日在工厂干活时，不慎被肥料搅拌机尖刺刺入右臀部，自行拔出，当即感右臀部疼痛、流血，2小时候遂被同事送至我院急诊就诊，以右臀部外伤收治入院，住院行手术治疗，12月28日好转后出院。出院两天后换药时发现右臀下部伤口处肿胀、疼痛，为求进一步诊治，遂来我院复查。打开敷料见：右臀部外侧、下方分别可见一长约9cm的外伤缝合伤口，右臀部外侧伤口中段有1针缝线未拆除，皮缘对合良好，未见明显红肿、渗出，右臀部下方伤口对合良好，中段伤口周围红肿，无明显渗出，局部压痛（ ），右下肢皮肤浅感觉、血运及活动可，以右臀部外伤术后继发感染收治入院。

两次在院期间所行手术如下：

第1次手术：2018年12月05日，入院后完善相关检查，急诊在硬外麻醉下行右臀部外伤清创探查并VSD引流术。
    第2次手术：2018年12月10日，在局部麻醉下行右臀部外伤术后VSD取除清创缝合术。
    第3次手术：2019年01月11日，在腰硬联合麻醉下行右臀部外伤术后继发感染扩创、清创术。

患者入院之后伤口迁延不愈，主管医生进行了7次一般细菌培养及鉴定，检验科微生物室按照常规流程检验后均回报“无致病菌生长”。1月26日再次进行送检，微生物室在培养了三天之后镜下发现疑似“卢卡放线菌”，进行了抗酸染色，意外发现此菌株抗酸染色阳性，之后微生物室联系主管医生了解患者病情，结合抗酸染色阳性及患者伤口迁延不愈的临床特征，初步怀疑此菌株为“非结核分枝杆菌”， 为了进一步证实，将标本送往外院利用飞行质谱技术鉴定，2月2日回报结果为“偶发分枝杆菌”。2月3日，临床科室邀请相关科室针对此病例进行了多学科会诊以确定治疗方案，针对偶发分枝杆菌进行西医抗感染、改善循环、营养支持及对症治疗，中医以活血化瘀、清热解毒止痛为法治疗。经过为期一月余的治疗，患者伤口较前明显好转。

感染管理科充分了解患者的流行病学史，结合偶发分枝杆菌的传播途径，认为此患者感染源来自第一次受伤时的肥料搅拌机尖刺，为社区感染病例。

当然，在日常工作中也要抓好NTM预防工作，引发的院内感染关键在于抓好医院用水和医疗器械的消毒工作。消毒液的配制必须严格按要求进行，规范操作。外科手术时应注意：①在手术室不使用自来水或自来水来源的冰块，特别是心脏外科或扩大的乳房成形术。②不用自来水冲洗或污染开放伤口。③门诊设备行整形外科手术，例如抽脂或扩大的乳房成形术，必须认真遵循推荐的无菌指南。

 启   示

此病例为我们带来了诸多启示：

1.如患者针刺伤口或开放性伤口或骨折处迁延不愈，结合患者的流行病学史，要考虑非结核分枝杆菌感染，其伤口要进行充分消毒。

2.在感染病例的诊断中，临床科室送检细菌培养之后，和微生物室的沟通极为重要，微生物室可根据患者的临床症状及流行病学史采取更有针对性的培养方法和技术，提高培养阳性率。

3.为了明确诊断及治疗方法，及时开展多学科会诊，有利于早期诊断和患者愈后。

4.医院配置核酸探针、核酸序列分析及分子生物学技术与色谱结合分析杆菌脂肪酸的组成、飞行质谱技术等可通过分子生物学方法对分枝杆菌进行菌种鉴定的技术和硬件，对于早期鉴定和诊断感染类型至关重要。

参考资料：

[1]唐神结.非结核分枝杆菌病诊断与治疗专家共识[C].//中华医学会结核病学分会2012年学术大会论文集.2012:1-11.

[2]唐神结.非结核分枝杆菌病诊断与治疗专家共识解读[J].中国医刊,2016,51(03):21-24.

[3]王力红,朱士俊.医院感染病原学[M]. 北京：人民卫生出版社, 2014