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1.直接暴力：指平地跌倒肩部着地，或重物直接撞击，或肩关节前脱位时大结节碰击肩峰等所致者。骨折以粉碎型居多，但少有移位者。2.间接暴力：跌倒时由于上肢处于外展外旋位，致使冈上肌和冈下肌突然收缩，以致大结节被撕脱形成伴有移位的骨折。当暴力较小时，骨折可无明显移位。如伴有肩关节脱位、尚未复位者，则主要表现为肩关节脱位症状与体征，已复位或未发生过肩关节脱位者，则主要表现为：1.疼痛：于肩峰下方有痛感及压痛，但无明显传导叩痛。2.肿胀：由于骨折局部出血及创伤性反应，显示肩峰下方肿胀。3.活动受限：肩关节活动受限，尤以外展外旋时最为明显。肱骨大结节骨折属于肱骨近端骨折 11-A1 型，根据移位程度，分为 AI-1：骨折无移位，A1-2：骨折有移位但无肩关节脱位，A1-3：大结节骨折并伴有肩关节脱位。2014年Mutch等提出将肱骨大结节骨折按照形态学分为3型：撕脱型骨折：通常骨块较小，且下方骨折线多横行。机制与肩袖撕裂类似，是由于肌腱的牵拉造成，可行双线缝合或桥式缝合治疗，占39%。劈裂型骨折：为肱骨大结节骨折的典型表现，大块的骨折块，骨折线纵行，占41%，机制是由于肩关节脱位或半脱位时关节盂前缘的撞击挤压，可采用缝合、张力带、螺钉、钢板技术治疗。压缩型骨折：约20%，骨折块向内下压缩。损伤机制肱骨头脱位时撞击关节盂下方或极度外展时撞击肩峰下方，与Hill-Sachs损伤的区别是，被压缩的是大结节处骨质，而不是肱骨头后方关节面。多可保守治疗，手术治疗用于保守治疗后效果不理想、MRI提示有肩袖撕裂的患者，约2 / 3。视损伤机转及骨折移位情况不同，其治疗方法可酌情掌握。1.无移位者：上肢悬吊制动３～４周，而后逐渐功能锻炼。先施以手法复位，在局麻下将患肢外展，压迫骨折片还纳至原位，而后在此外展位上用外展架固定。固定４周后，患肢在外展架上功能活动7-10ｄ，再拆除外展架让肩关节充分活动。手法复位失败，且骨折片移位明显者，可于臂丛麻醉下行开放复位＋内固定术。Hersman等32对99例肱骨近端骨折的患者闭合复位后经皮穿针固定，平均随访30个月，大结节骨折组34例，患者随访结果满意。另有学者认为，该方法对肱骨头血供破坏少，对肩袖的医源性损伤小，肱骨头坏死和不愈合的概率小，有利于早期活动。但技术要求较高，术者与患者需接受较多射线照射，术后有针道感染风险。杨国勇等回顾性分析了关节镜下治疗25例肱骨大结节患者资料，证实关节镜下使用中空螺钉固定肱骨大结节骨折临床疗效好，是一种安全有效的治疗方法。Bogdan等通过三角肌入路使用网状钢板治疗肱骨大结节骨折获得了不错的治疗效果，这种钢板优点在于提供了更多螺钉固定的方向和位置，可以根据骨折线位置及骨折块粉碎程度灵活固定。张德刚等使用肩外侧经三角肌入路，钩状钢板内固定治疗劈裂型肱骨大结节骨折，经过随访发现此方法具有固定牢固、术后并发症少、肩关节功能恢复佳等优点。苏日宝等采用前外侧三角肌入路，蝶型解剖锁定钢板内同定治疗肱骨大结节骨折，能够直视下进行骨折解剖复位，创伤小，疗效佳，是一种较理想的手术治疗方法。曾浪清等用自主研制的新型解剖型锁定钢板治疗23例急性劈裂型肱骨大结节骨折患者，均取得满意的临床疗效，为单纯肱骨大结节骨折的临床治疗提供了新的选择。Park 等在关节镜下或三角肌前束入路下使用铆钉固定肱骨大结节骨折，在骨折端上缘打入2枚带线铆钉，经骨折块穿出后缝合肩袖，两铆钉的同色尾线在肩袖表面相互打结固定肩袖，骨折端远端约5mm 处打入2枚不带线铆钉，将上端两铆钉尾线交叉后以远端铆钉固定，收紧形成“桥梁”横跨在骨折块上方固定并对骨折块加压，相对“trapdoor”技术，这种方法的优势在于缝线与骨折块表面接触面更大，固定更牢固、更稳定，同时，缺点在于近排铆钉尾线穿过完整的肩袖固定，有损伤甚至撕裂肩袖的潜在风险。叶鹏等使用关节镜下缝线桥技术治疗肱骨大结节骨折，手术创伤小，固定牢靠，可以有效分散缝线的剪切力和扭转力，加大固定面积以促进愈合，术后不需取出内固定，肩关节功能恢复较好，是一种有效的治疗方法。------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------肱骨外科颈位于解剖颈下2～3厘米，即肱骨大结节之下、胸大肌止点之上，也就是肱骨干坚质骨与肱骨头松质骨交接处，最易发生骨折，故称为外科颈骨折。较为多见，占全身骨折的1％左右，尤多发于中老年患者，此年龄的患者该处骨质大多较为疏松、脆弱，易因轻微外力而引起骨折。因该处骨质较薄，甚易发生骨折；视外伤时机转不同，所造成的骨折类型各异；临床上多将其分为外展型及内收型两类。跌倒时患肢呈外展状着地，由于应力作用于骨质较疏松的外科颈部而引起骨折。骨折远侧端全部、大部或部分骨质嵌插于骨折的近侧端内。多伴有骨折端向内成角畸形，临床上最为多见。指跌倒时上肢在内收位着地所发生的骨折，在日常生活中此种现象较少遇到。在发生机转上，患者多处于前进状态下跌倒，以致手掌或肘部由开始的外展变成内收状着地，且身体多向患侧倾斜，患侧肩部随之着地。因此，其在手掌及肘部着地，或肩部着地的任何一种外伤机转中发生骨折。此时骨折远端呈内收状，而肱骨近端则呈外展外旋状，以致形成向前、向外的成角畸形。了解这一特点，将有助于骨折的复位。1.肿胀：因骨折位于关节外，局部肿胀较为明显，尤以内收型为甚。可有皮下淤血等。2.疼痛：外展型者较轻，内收型多较明显，尤以活动上肢时为甚。同时伴有环状压痛及传导叩痛。4.其他：应注意有无神经血管受压或受刺激症状。错位明显者患肢可出现短缩、成角畸形。3.Ｘ线检查：需拍摄正位及侧位片，并以此决定分型及治疗方法的选择。多属稳定性，成角畸形可在固定之同时予以矫正，一般多无需另行复位。1.中老年患者：指60-65岁以上的年迈者，可用三角巾悬吊固定4周左右。待骨折端临床愈合后，早期功能活动。2.青壮年：指全身情况较好的青壮年患者，应予以外展架固定，并在石膏塑形时注意纠正其成角畸形。在治疗上多较困难，尤以移位明显的高龄者，常成为临床治疗中的难题。现将本型有关的治疗原则分述如下。1.年迈、体弱及全身情况欠佳者：局麻下手法复位，而后以三角巾制动，或对肩位宽胶布及绷带固定。此类病例以预防肺部并发症及早期功能活动为主。2.骨折端移位轻度者：局麻后将患肢外展、外旋位置于外展架上（外展60°-90°，前屈45°），在给上肢石膏塑形时或塑形前施以手法复位，主要纠正向外及向前的成角畸形。需将患肢置于上肢螺旋牵引架上，一般多采取鹰嘴骨牵引，或牵引带牵引，在臂丛麻醉或全麻下先行手法复位，即将上肢外展、外旋。并以上肢过肩石膏固定，其方法与前述相似。Ｘ线片证明对位满意后再以外展架固定，并注意石膏塑形。即尺骨鹰嘴克氏针牵引，患肢置于外展60°-90°，前屈30°-45°位持续牵引3-5ｄ。用于复位不佳的青壮年及对上肢功能要求较高者，可行切开复位及内固定术，一般选用多根克氏针交叉内固定、骑缝钉及螺纹钉内固定术等。由于复位及内固定均较困难，因此宜行牵引疗法。在尺骨鹰嘴克氏针牵引下，肩外展及上臂中立位持续牵引3-4周，而后更换三角巾或外展架固定，并逐渐开始功能活动。牵引重量以2-3kg为宜，切勿过重。在按前述诸法治疗过程中多可自行复位，一般无需特殊处理。不能复位者可行钢丝及螺丝钉内固定术。一般良好，肩关节大部功能可获恢复。老年粉碎型、有肱骨头缺血坏死及严重移位而又复位不佳者，则预后欠佳。------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
除与肩关节脱位及肱骨上端粉碎性骨折伴发外，单独发生者罕见。由于肩胛下肌突然猛烈收缩牵拉所致，并向喙突下方移位。主要表现为局部疼痛、压痛、肿胀及上肢外旋活动受限等，移位明显者可于喙突下方触及骨折片。除外伤史及临床症状外，主要依据X线片所见进行诊断。1.无移位者：上肢悬吊固定3-4周后即开始功能锻炼。2.有移位者：将上肢内收、内旋位制动多可自行复位，然后用三角巾及绷带固定４周左右。复位失败且移位严重者，可行开放复位及内固定术。3.合并其他骨折及脱位者：将原骨折或脱位复位后，多可随之自行复位。------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------与肱骨大结节骨折直接暴力所致的发生机转相似，即来自侧方的暴力太猛，可同时引起大结节及肱骨头骨折。或是此暴力未造成大结节骨折，而是继续向内传导以致引起肱骨头骨折。前者骨折多属粉碎状，而后者则以嵌压型多见。1.肿胀：为肩关节弥漫性肿胀，范围较大。主要由于局部创伤反应及骨折端出血积于肩关节腔内所致。嵌入型者则出血少，因而局部肿胀亦轻。2.疼痛及传导叩痛：除局部疼痛及压痛外，叩击肘部可出现肩部的传导痛。3.活动受限：其活动范围明显受限，尤以粉碎型者受限更甚。骨折嵌入较多者，骨折端相对较为稳定者，受限则较轻。依据外伤史、临床症状及Ｘ线平片多无困难，所摄Ｘ线片应包括正侧位，以判定骨折端的移位情况。视骨折类型及年龄等因素不同对其治疗要求亦有所差异。1.嵌入型：无移位者仅以三角巾悬吊固定４周左右。有成角移位者应先行复位，青壮年者以固定于外展架上为宜。手法复位后外展架固定4-5周。手法复位失败者可将患肢置于外展位牵引3-4周，并及早开始功能活动。亦可行开放复位及内固定术，内固定物切勿突出到关节腔内，以防继发创伤性关节炎。开放复位后仍无法维持对位、或关节面严重缺损（缺损面积超过50％）者，可采取人工肱骨头置换术，尤适用于年龄60岁以上的老年患者。3.游离骨片者：手法复位一般难以还纳，可行开放复位，对难以还纳者，可将其摘除之。4.晚期病例：以补救性手术为主，包括关节面修整术，肱二头肌腱的腱沟修整术，关节内游离体摘除术，肩关节成形术及人工关节置换术等。------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
骨骺闭合前均可发生，但以10-14岁的学龄儿童多见，易影响肱骨的发育，应引起重视。肱骨上端骨骺一般于18岁前后闭合，在闭合前该处解剖学结构较为薄弱，可因作用于肩部的直接暴力，或通过肘、手部向上传导的间接暴力而使骨骺分离。外力作用较小时，仅使骨骺线损伤，断端并无移位。作用力大时，则骨骺呈分离状，且常有一个三角形骨片撕下。与一般肱骨外科颈骨折相似，仅患者年龄为骨骺发育期，多在18岁以下，个别病例可达20岁。主要根据外伤史、患者年龄、临床症状及Ｘ线片所见等进行诊断。无移位者则依据于骨骺线处的环状压痛、传导叩痛及软组织肿胀阴影等。先行手法复位。多需在外展、外旋及前屈位状态下将骨骺远折端还纳原位，而后以外展架固定4-6周。手法复位失败而骨骺端移位明显（横向移位超过该处直径1/4时），且为不稳定型者则需开放复位，而后用损伤较小的克氏针2-3根交叉固定，并辅助上肢外展架固定，术后３周拔除。一般良好。错位明显，或外伤时骨骺损伤严重者，则有可能出现骨骺发育性畸形，主要表现为上臂缩短（多在3cm以内）及肱骨内翻畸形，但于发育成型后大多被塑形改造而消失。
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