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2019年9月19-21日，第22届全国临床肿瘤学大会暨2019年中国临床肿瘤学会（CSCO）学术年会在美丽的鹭岛厦门盛大召开，本届大会的主题为“创新精准研究 探索智慧医疗”，各路群雄汇聚，共话肿瘤诊疗进展。会议期间，【肿瘤资讯】有幸采访到哈尔滨医科大学附属肿瘤医院的于雁教授，介绍肺癌脑转移患者的治疗发展变化、EGFR-TKI药物在EGFR突变阳性非小细胞肺癌(NSCLC)伴脑转移患者中的最新研究进展。 哈尔滨医科大学附属肿瘤医院内科教研室副主任，呼吸肿瘤三科主任 中国抗癌协会化疗专业委员会 常委 中国中药协会肿瘤药物研究专业委员会 常委 中国抗癌协会肺癌专业委员会内科学组 委员 中国临床肿瘤学会肿瘤支持与康复治疗委员会 常委 中国医疗保健国际交流促进会肿瘤姑息治疗与认为关怀分会 常委 中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗委员会 委员 中国肺癌防治联盟液体活检专业委员会 副主任委员 黑龙江省医师协会肺癌专业委员会 主任委员 黑龙江省医学会癌症姑息息治疗委员会 主任委员 黑龙江省抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会 主任委员 黑龙江省肺癌精准治疗专科联盟 主席 黑龙江省医学会肺癌专业委员会 副主任委员 黑龙江省保健国际交流促进会肺癌预防和规范化诊疗分会 副主任委员 黑龙江省抗癌协会肺癌专业委员会 常委 肺癌脑转移是临床治疗难点，多学科团队的共同参与助力脑转移患者疗效的改善 于雁教授：肺癌是我国发病率和死亡率最高的恶性肿瘤，约10%～15%的非小细胞肺癌（NSCLC）患者在初诊时已发生脑转移，在整个疾病病程中约50%的患者会发生脑转移，并且驱动基因阳性的肺癌患者脑转移发生率更高。既往的研究数据显示，NSCLC患者发生脑转移后生活质量明显下降，自然生存期仅为1～2个月，单纯的手术、立体定向放疗（SRS）和全脑放疗（WBRT）的生存期也只有3～6个月。 随着精准医学的发展，表皮生长因子受体（EGFR）、间变性淋巴瘤激酶（ALK）及活性氧1（ROS1）等驱动基因的发现，基因检测技术的提高以及相关靶向药物的研发及其广泛使用，在相当程度上改变了驱动基因阳性NSCLC脑转移患者的治疗策略，提高了患者的生存。 2018年由中国临床肿瘤学会和中国抗癌协会肺癌专业委员会共同发布的《肺癌脑（膜）转移诊断治疗共识》中，推荐EGFR-TKI作为EGFR驱动基因阳性伴脑（膜）转移NSCLC的首选治疗。然而由于血脑屏障的存在，大多数EGFR-TKI在脑和脑脊液（CSF）中的含量非常低，不能达到有效抑制颅内肿瘤的作用。针对于EGFR突变阳性NSCLC脑转移人群，仍然较为缺乏有效的治疗手段。 整体而言，肺癌脑转移是一个复杂的问题，治疗手段涉及全身治疗、手术、放疗等，需要各学科医生有一个综合的认知，也需要患者对其有充分的了解和积极的治疗意愿。多学科团队的共同参与，将有助于脑转移患者预后的改善。 不同的EGFR-TKI，其脑转移疗效不同 于雁教授：既往研究显示，恶性肿瘤发生转移的时候，通常会由原发灶分泌旁分泌因子到达转移部位，形成转移前的微环境，循环肿瘤细胞经过的时候，种植、休眠，形成微转移，在适当时间生长、增殖，发展成宏观的转移结节。肺组织血供和淋巴非常丰富，易形成脉管癌栓；并且脑的血供丰富，约占全部血液循环的1/6～1/4。基于以上因素，造成肺癌脑转移较为高发的情况。 EGFR突变肺腺癌患者40%-60%会发生脑转移，目前EGFR-TKI是这部分人群的标准治疗药物，但不同药物的颅内抗肿瘤疗效还是存在一定差异的。 由于颅内特殊的解剖学结构——血脑屏障的存在，导致多数药物在颅内含量极低。临床前研究数据显示，第一、二代EGFR-TKI药物（吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼、阿法替尼）的血脑透过率较低在1.13%～3.3%之间，第三代EGFR-TKI奥希替尼血脑透过率为2.5%～16%。 目前针对EGFR突变阳性NSCLC脑转移人群，第一、二代EGFR-TKI缺乏大规模随机前瞻性临床研究数据，大多数临床研究均将脑转移人群排除在外，即使纳入脑转移人群也多按照RECIST标准评估总体疗效，缺乏颅内疗效的前瞻性数据。第一、二代EGFR-TKI治疗EGFR突变阳性NSCLC脑转移患者的有效率（ORR）为36.5%～83%，中位无进展生存期（PFS）为 6.6～11.7个月，中位总生存期（OS）约为12.9～22.4个月。 埃克替尼开展的BRAIN研究是第一个头对头比较EGFR-TKI和全脑放疗治疗EGFR突变阳性NSCLC伴脑转移患者的Ⅲ期临床研究。研究结果显示，埃克替尼显著提高了患者的颅内无进展生存期（中位iPFS：10.0个月 vs 4.8个月；HR=0.56，P=0.014）。埃克替尼组颅内ORR达67.1%，颅外PFS也显著优于全脑放疗±化疗（中位PFS：6.8个月 vs 3.4个月；HR=0.44，P＜0.001）。 国产第三代EGFR-TKI奥美替尼（HS-10296）用于EGFR-TKI治疗失败后T790M突变阳性NSCLC的Ⅱ期单臂临床研究（NCT02981108）结果在今年世界肺癌大会（WCLC）上公布，在肺癌脑转移患者中显示初步疗效。研究纳入91例基线有脑转移的患者，整体ORR为61.5%(95%CI:50.8%～71.6%)，但颅内疗效数据未知。 另一个第三代EGFR-TKI奥希替尼，其对比吉非替尼或厄洛替尼（对照组）一线治疗EGFR突变阳性NSCLC的FLAURA研究中，在22例EGFR突变阳性脑转移可评估人群中，经确认的颅内ORR为77%；未经确认的颅内ORR为91%，颅内 DCR为95%（与对照组颅内DCR 85%比较，无统计学差异），中位DOR为15.2个月（小于对照组的18.7个月）。FLAURA研究OS数据将在2019年欧洲肿瘤内科学会（ESMO）年会上报道。 不同EGFR-TKI药物临床前研究数据汇总 *Kpuu: 指组织(脑)中非结合药物浓度除以血浆中非结合药物浓度的比值 EGFR-TKI药物治疗EGFR突变阳性肺癌脑转移研究数据 *与吉非替尼或厄洛替尼对照组比较，P值无统计学差异 AZD3759专为脑转移而设计，临床数据惊艳 于雁教授：AZD3759是第一个专门为脑转移设计的可以穿透血脑屏障的口服可逆强效EGFR-TKI药物，主要作用位点是EGFR L858R和Exon 19 Del突变，AZD3759血脑屏障通透率可达100%，并且不是血脑屏障外排蛋白P-糖蛋白(P-gp)及乳腺癌耐药蛋白(BRCP)的底物。2014年11月至2016年9月，AZD3759开展了针对EGFR突变阳性NSCLC伴CNS转移人群的Ⅰ期临床BLOOM 研究，采用改良的RECIST1.1标准分别评估颅内外疗效和整体疗效。研究入组67例患者，结果显示，AZD3759在人体中同样具有较高的血脑渗透性。 在BLOOM研究剂量扩展阶段，未经EGFR-TKI治疗的脑转移队列AZD3759 200mg BID剂量组，纳入14例CNS可评估的脑转移患者，经确认的颅内ORR高达86%（12/14例），DCR达93%（13/14例），1例（7%）患者颅内病灶完全缓解（CR），11例(79%)患者颅内病灶部分缓解（PR），整体人群ORR达64%（9/14例），DCR高达93%（13/14例）。14例患者中有1例因在第一次影像学评估之前退出研究而疗效不可判定，在13例可判定疗效人群中，AZD3759颅内ORR高达92%（12/13例），DCR高达100%（13/13例），是目前颅内有效率和疾病控制率最高的EGFR-TKI。 肺癌脑膜转移患者生存期非常短且难治，在BLOOM研究剂量扩展阶段，纳入18例EGFR-TKI经治的脑膜转移患者，接受AZD3759 200mg BID和300mg BID治疗，经确认的ORR达28%，DCR达78%。AZD3759常见不良反应类型为皮肤与胃肠道反应，与其他已上市EGFR-TKI药物的常见不良反应类型一致，整个研究过程中，未观察到药物相关中枢神经系统的毒性。 血浆药物浓度与脑脊液药物浓度相关性分析 AZD3759治疗NSCLC脑转移患者的疗效 ORR: objective response rate, DCR: disease control rate, CR: complete response, PR: partial response, SD: stable disease, PD: progressive disease。*患者在第一次影像学评估之前退出研究或死亡 AZD3759-003研究正火热进行中，期待研究结果的公布 于雁教授：AZD3759-003研究旨在评估AZD3759作为一线治疗与EGFR-TKI标准治疗（厄洛替尼/吉非替尼）相比，在EGFR突变阳性的晚期NSCLC伴CNS转移患者中的有效性和安全性。主要研究终点为BICR评估的PFS。中国的研究中心指定吉非替尼作为唯一的研究治疗对照药，其他国家的研究中心将指定厄洛替尼或者吉非替尼作为对照药。我们医院作为参研单位，在应用AZD3759的患者中，作为研究者我们观察到AZD3759颅内缓解起效快，用药后多数患者不良反应主要为皮疹、腹泻及转氨酶升高，且均可控。 AZD3759作为第一个专门作用于EGFR突变阳性非小细胞肺癌伴CNS转移患者的EGFR-TKI药物，临床前研究和初步临床研究均显示出卓越的疗效，为EGFR突变阳性NSCLC合并CNS转移患者的治疗带来希望的曙光。 |
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