不同药物预防骨科脊柱手术全麻后寒战的临床观察

临床研究

不同药物预防骨科脊柱手术全麻后寒战的临床观察

作者

黄琳琳,高亚蕾,谷长平,张晓宁,孙永涛

　（山东第一医科大学第一附属医院(山东省千佛山医院)麻醉与围术期医学科）

【摘要】　目的　观察不同药物预防骨科脊柱手术全麻后寒战的有效性和安全性。探讨不同药物对骨科脊柱手术全麻后寒战的预防作用,探讨预防全麻苏醒期寒战的合理化用药方案。方法　选取2017年1~12月在我院择期行骨科脊柱手术的患者120例作为研究对象,年龄30~60岁,体质量46~82 kg,ASA分级Ⅰ或Ⅱ级,均为全麻拔管后转入麻醉恢复室(PACU),随机分为对照组(D组,n=30)、曲马多组(Q组,n=30)、右美托咪定组(Y组,n=30)、帕瑞昔布钠组(P组,n=30)。患者术毕前30 min分别给予生理盐水5 mL、曲马多1 mg/kg、右美托咪定0.75 μg/kg、帕瑞昔布钠40 mg。奈福泮作为补救药物,患者Wrench评分≥3级,持续3 min以上给予奈福泮10 mg。记录患者年龄、体质量指数(BMI)、手术时间、麻醉时间、术中阿片类药物用量、术中输液速度; 记录各组患者拔管后1 h内寒战的发生情况,并计算出各组患者寒战的发生率; 记录恶心呕吐、嗜睡、心动过缓等不良反应的发生情况。结果　Q组、Y组、P组寒战发生率分别为3.3%、6.7%、6.7%,明显低于对照组的33.3%,差异有统计学意义(P＜0.05); Q组术后恶心呕吐发生率为26.7%,明显高于D组(3.3%)、Y组(3.3%)、P组(3.3%),差异有统计学意义(P＜0.05); 4组患者嗜睡、心动过缓的发生率差异无统计学意义(P＞0.05)。结论　曲马多、右美托咪定、帕瑞昔布钠均可以有效的预防骨科脊柱手术全麻后寒战的发生,但曲马多会增加术后恶心呕吐等不良反应的发生率回。

【关键词】　不同药物; 骨科脊柱手术; 全身麻醉; 术后寒战

　　寒战是全身麻醉后最常见的并发症之一,发生率高达50%~65%[1]。全麻术后寒战除增加患者不适,还会增加机体的耗氧量,并增加心、肺负担,干扰临床的正常监测,从而延长麻醉复苏时间。对于创伤大,持续时间长(>3 h)的手术,例如骨科脊柱手术,发生寒战的概率则可能更高[2]。术后寒战的发生机制尚不清楚,阿片类药物、α2肾上腺素能受体激动药、选择性环氧合酶-2(COX-2)抑制剂等药物均能有效预防寒战的发生[3-4]。本研究拟比较不同药物(曲马多、右美托咪定和帕瑞昔布钠)对全麻患者苏醒期寒战的预防作用,以期探讨患者术后寒战预防的合理化用药方案分。

1　资料和方法

 1.1 

一般资料

　　本研究经医院伦理委员会批准,患者签署知情同意书。选取我院2017年1~12月拟在全麻下行骨科脊柱手术患者120例,年龄30~60岁,体质量46~82 kg,ASA分级Ⅰ或Ⅱ级。其中包括腰椎滑脱患者38例、腰椎间盘突出患者42例、腰椎椎管狭窄患者12例、颈椎病患者28例,分别行腰椎融合术+内固定术或颈椎椎管减压术+内固定术。按照随机数字法分为对照组(D组,n=30)、曲马多组(Q组,n=30)、右美托咪定组(Y组,n=30)、帕瑞昔布钠组(P组,n=30)。排除标准: ASA分级≥Ⅲ级; 体温＞37.3 ℃; 肥胖[体质量指数(BMI)＞30 kg/m2]; 滥用药物或酗酒; 严重的帕金森病、皮肤病、代谢性疾病和内分泌疾病; 高血压; 冠心病; 严重肝肾能障碍者; 弱智或精神病患者; 对上述药物过敏者。

 1.2 

麻醉方法

　　所有患者均不使用术前药,入室后常规建立静脉通路,监测脉搏血氧饱和度(SpO2)、心电图(ECG),局麻下行右侧桡动脉穿刺置管实时监测血压。依次缓慢推注咪达唑仑0.05~0.10 mg/kg、丙泊酚1~2.5 mg/kg、舒芬太尼0.3~0.5 μg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵0.15 mg/kg快速静脉麻醉诱导,气管插管后行机械通气。术中靶控输注丙泊酚1~3 μg/mL,持续泵注瑞芬太尼0.1~0.5 μg/(kg·min)维持麻醉。间断静脉输注顺苯磺酸阿曲库铵,根据手术需要调整药物浓度,维持脑电双频谱指数(BIS)40~60,维持血压(BP)基础值±20%波动,术前1 h停止追加肌肉松弛药。术中麻醉机辅助通气,潮气量(VT)8~10 mL/kg,呼吸频率(RR)8~10次/min,I∶E=1∶2,维持呼气末二氧化碳分压(PETCO2)35~45 mmHg。手术室温度调控在22~23 ℃,室内湿度60%,液体输注前均置于37 ℃温箱中加温,手术期间不使用变温毯与加温设备。

　　术毕前30 min分别给予生理盐水5 mL,曲马多1 mg/kg,右美托咪定0.75 μg/kg,帕瑞昔布钠40 mg。手术结束后,所有患者清醒后拔除气管导管转入麻醉恢复室(PACU)观察1 h,体温维持在正常范围内,覆盖同样的棉被,未采用其他保温措施。

 1.3 

观察指标

　　由经过专业培训的麻醉护士记录各项指标。记录患者年龄、BMI、手术时间、麻醉时间、术中阿片类药物用量、术中输液量。寒战程度采用Wrench标准分级[3]: 0级,无寒战; 1级,束毛和(或)周围血管收缩和(或)外周青紫,但无肌颤; 2级,仅一组肌群肌颤; 3级,肌颤超过一组肌群肌; 4级,全身肌颤。Wrench评分≥3级定义为寒颤发生,持续3 min以上给予补救药物奈福泮10 mg。记录患者拔管后1 h内寒战发生情况。记录恶心呕吐、嗜睡、心动过缓等不良反应发生情况。

 1.4 

统计学处理

　　采用SPSS22.0软件对数据进行统计分析,计量资料用 x±s表示,组间差异比较采用方差分析,计数资料用n、%表示,组间差异比较采用 χ2检验,以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

 2.1 

一般资料情况

　　四组患者性别、年龄、BMI、手术时间、麻醉时间、术中阿片类药物用量(枸橼酸舒芬太尼注射液)、术中输液速度差异均无统计学意义(P＞0.05,表1)。

表1　四组患者基本资料比较　　　　(n=30,x±s)

 2.2 

寒战发生情况

　　Q、Y、P组寒战发生率、补救药的使用率明显低于D组(P<0.05); Q、Y、P组3组间比较,差异无统计学意义(P＞0.05,表2)。

表2　四组患者寒战发生率比较　　　　[n=30,n(%)]

 2.3 

不良反应发生情况

　　Q组恶心呕吐发生率明显高于D、Y、P组(P<0.05); 嗜睡、心动过缓的发生率4组间比较,差异无统计学意义(P＞0.05,表3)。

表3　术后不良反应发生情况　　　　[n=30,n(%)]

3　讨论

　　寒战是骨骼肌无意识的重复活动,是机体对低温的应激性反应。术后寒战是最常见的全身麻醉并发症之一,会给患者带来生理和心理的双重影响,不利于患者术后的快速康复。围术期寒战与多种因素有关,如患者的年龄、性别、体质量、手术类型、手术室温度、麻醉药物的使用、术中失血量以及冲洗液温度、用量等[4]。Wrench等[5]相关研究表明,骨科手术时间长、创伤大、失血量多,是术后寒战的重要危险因素之一。因此,本研究发现,曲马多、右美托咪定、帕瑞昔布钠可以降低术后寒战的发生。

　　针对术后寒战的预防和治疗,多采用物理(加温毯,液体加温仪器等)和药物2种方法,以药物防治为主。在临床中,中枢兴奋药(多沙普仑等)、阿片类药(哌替啶等)、α2受体激动药(可乐定等)、曲马多等多种药物均可预防术后寒战的发生[6],但亦可能带来不良反应。有研究表明[7-8],5-HT3受体拮抗剂对预防术后寒战有一定作用,曲马多的作用机制可能与通过对中枢阿片类μ受体的亲和相关,抑制下丘脑前叶去甲肾上腺素和5-HT3的重吸收,从而起到阻断寒战的作用。因其部分阻断阿片类受体,仍有呼吸抑制作用,且增加了恶心呕吐的发生率,因此,需要有更新的治疗措施替代[9]。本研究结果也表明曲马多可以有效抗寒战,但副作用增多。

　　右美托咪定是一种新型、强效、高选择性α2肾上腺素能受体激动剂,具有剂量依赖性的镇静、镇痛、抑制交感活性效应。其特点包括: “可唤醒”的镇静状态,产生类似自然睡眠,且无呼吸抑制作用; 右美托咪定兼有镇痛作用,是目前唯一兼备良好的镇痛和镇静的药物[10],对全麻后寒战有显著效果[11],但可能会造成心动过缓。药理机制主要是抑制大脑体温调节中枢,通过蓝斑核发挥作用,作用于脊髓节段的 α2受体,进而抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素重吸收,在脊髓水平抑制体温传入信息,提高寒战反应阈值。此外,该药在增加温度调节范围的同时,不会启动体温防御机制,即能有效提高寒战阈值,却不会引起机体出汗阈值改变,具有低体温保护效果[12]。

　　帕瑞昔布钠为伐地昔布的前体,伐地昔布为高选择性 COX-2 抑制药,具有外周、中枢双重镇痛的优点,可抑制外周COX-2表达,减少外周前列腺素的合成,发挥镇痛抗炎作用; 同时可抑制中枢COX-2 表达,抑制疼痛超敏。使得COX-2与前列腺素E2(PEG2)在下丘脑部位释放降低,下调了体温调定点,抑制了了中枢对低体温的调节反应,减少了寒战反应的发生[4]。帕瑞昔布钠单次静脉输注 40 mg 后 7～13 min出现镇痛作用,达峰时间为30 min,镇痛效果明显优于吗啡 4 mg ,它可预防全麻患者苏醒期的寒战[13] 。本研究结果也表明此效应,与D组相比其术后寒战的发生率明显降低,且不影响患者的苏醒时间和拔管时间,不增加恶心、呕吐、头晕等不良反应的发生率。

　　盐酸奈福泮是苯海拉明的环化类似物,具有镇痛、肌松、轻度降温和抗抑郁的作用。

　　它是一种新型非麻醉性中枢镇痛药,为非阿片类的激动药,无麻醉和镇静作用,也无依赖性和耐受性。研究表明在使用低温治疗过程中,使用较大剂量的奈福泮可以明显减少获得性寒战的发生[14]。把它作为发生寒战时的处理药物,取得很好的疗效。本研究表明,以上药物均降低了骨科脊柱手术术后寒战的发生程度及发生率,就副作用而言,曲马多造成恶心呕吐等不良反应的发生率较高,应积极寻找更合理的治疗方案替代。目前,右美托咪定、帕瑞昔布钠的临床优势越来越明显。

　　综上所述,曲马多、右美托咪定、帕瑞昔布钠均可以有效的预防骨科脊柱手术全麻后寒战的发生,但曲马多会增加术后恶心呕吐等不良反应的发生率,以上药物均可安全、有效的应用于临床治疗。