|
（选自《针刺研究》杂志）  (北京大学人民医院麻醉科，北京100044) 【摘 要】 目的：观察经皮穴位电刺激的麻醉前预保温作用。方法：80例择期行胸腔镜肺叶切除手术患者随机分为穴位组和对照组，每组40例。入麻醉准备间后，穴位组选取大椎和命门进行经皮穴位电刺激，30 min后停止刺激，转入术间开始麻醉;对照组只贴电极，不刺激。两组患者均采用全凭静脉麻醉，用双频谱指数控制麻醉深度。观察并记录入麻醉准备间前后、入手术间以及术中各时点的体温变化，同时记录两组患者的低体温发生率、血压、心率、麻醉时间、手术时间、出血量、尿量、输液量、苏醒时间、苏醒期寒战等指标。结果：两组患者低体温发生率、血压、心率、麻醉时间、手术时间、出血量、尿量、总输液量的差异均无统计学意义(P>0.05)。出准备间和入手术间时，穴位组患者体温明显高于对照组(P<0.05)。穴位组患者苏醒时间明显短于对照组(P<0.05)。穴位组患者苏醒期寒战发生率(3/40，7.5%)较对照组(7/40，17.5%)明显降低(P<0.05)。结论：术前经皮电刺激大椎和命门有麻醉前预保温作用，可延缓术中体温下降的速度，能缩短苏醒时间，降低苏醒期寒战的发生率，但不能降低胸腔镜肺叶切除术患者术中低体温发生率。 【关键词】 经皮穴位电刺激;预保温;低体温;胸腔镜肺叶切除术;麻醉 【中图分类号】 R245.9+7 【文献标志码】 A 围手术期由于各种原因导致机体核心体温低于36 ℃的现象称为围手术期低体温,又称围手术期意外低体温。围手术期低体温发生率较高(7%~90%)，而胸腔镜肺叶切除术由于躯干部手术散热较多、侧卧位不能充分利用温毯保温等原因导致术中低体温发生率更高。目前所采取的办法多是被动保温，即出现低体温后再进行保温处理，往往效果不佳。麻醉前预保温则是主动保温(指在麻醉前积极采取保温措施来提升患者身体“热量储备”)，优势明显。西医保温措施如输液加温仪、压力暖风毯等费用较高，且暖风毯存在影响无菌手术的争议。中医针刺或经皮穴位电刺激可使机体产生内源性镇痛物质(如β-内啡肽)，有明确镇痛作用，可减少阿片类镇痛药的用量，加速患者康复。针刺或经皮穴位电刺激通过调节胃肠蠕动、排气或排便时间而有明确的改善胃肠道功能的作用，能促进外科手术患者术后康复。中医治疗手段在促进术后康复领域正逐渐被认可和推广。中医穴位刺激影响体温思想源于«黄帝内经»，千百年来，有众多实际病例被记载。尽管近年来越来越多的研究关注于低体温的预防，但目前尚无将中医穴位刺激引入西医手术中用于调控体温的相关研究。术中患者体温下降，在中医理论中属于“体寒”，穴位刺激调理首选阳脉，督脉为“阳脉之海”，大椎和命门是督脉上两个重要穴位，对升阳、提高体温均有益处。本研究旨在观察术前经皮穴位电刺激大椎和命门是否具有麻醉前预保温作用，是否有改善胸腔镜肺叶切除术患者术中低体温的效果。 选取2018年1月至2018年5月北京大学人民医院胸外科80例择期行胸腔镜肺叶切除手术的患者，年龄18~65岁，按随机数字表法随机分为穴位组和对照组，每组各40例。本研究经北京大学人民医院伦理委员会批准(批准号：2018PHB023-01)，并与患者及其家属签署受试知情同意书。两组患者性别、年龄、体质量指数(body mass index，BMI)比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。 入选标准:①行择期胸腔镜肺叶切除术的患者;②年龄18~65岁，性别不限;③美国麻醉医师协会分级为Ⅰ-Ⅱ级;④签署知情同意书。 排除标准：①经穴循行线进行过手术或经穴局部有皮肤感染的患者;②有腰背部神经损伤或脊柱畸形的患者;③有起搏器等体内电子植入物的患者;④有糖尿病或雷诺综合征等病史的患者;⑤术前4周内有感染性发热史的患者;⑥术前2周内服用影响体温调节药物的患者;⑦手术时间小于1 h或大于4 h的患者;⑧近4周内参加过其他临床试验的患者;⑨不能配合完成研究计划的患者，包括语言困难、存在意识障碍或有传染病的患者等，以及其他研究者认为不适合参与本研究的患者。 所有患者入麻醉准备间前，由相同温度的床单、棉被的转运床接到麻醉准备间固定区域。穴位组患者入麻醉准备间后用韩氏穴位刺激仪对大椎和命门穴进行经皮穴位电刺激，疏密波，频率2 Hz/100 Hz，强度20~30 mA(取患者能忍受的最大强度值)，电刺激30 min后开始转入术间麻醉手术。用Braun ThermoScan@7 Age Precision@耳温计测量鼓膜温度，体温超过37.0 ℃停止刺激，低于35.5 ℃使用暖风机升温作为补救措施。对照组在穴位上贴电极，但不做电刺激。术中采用相同的保温措施，包括相同室温(22 ℃)、相同温度手术铺巾(22 ℃)覆盖除手术部位以外的身体其他部位、输注相同温度的液体(22 ℃)及设置相同的温毯温度(43 ℃，患者转入手术间前10 min开启)。 咪达唑仑0.05 mg/kg入壶，静脉注射依托咪酯0.2~0.3 mg/kg或丙泊酚1.5~2.5 mg/kg、舒芬太尼0.2~0.4 μg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg，达到插管条件后行可视双腔气管插管，连接麻醉机给予机械通气，设置呼吸参数，潮气量6~8 mL /kg，吸呼比1∶2，氧流量2.0 L/min，维持呼气末二氧化碳分压(PETCO2)35~45 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)。丙泊酚及瑞芬太尼持续输注维持麻醉，间断追加罗库溴铵、舒芬太尼，备血管活性药物维持循环稳定。术中测量鼓膜温度、有创动脉压、心率(HR)、心电图、脉搏氧饱和度、PETCO2。双频谱指数控制在45~60。术毕于恢复室苏醒拔管。 ① 主要指标：观察并记录入麻醉准备间前后、入手术间以及术中各时点的体温变化;② 次要指标：低体温发生率、相应各时点平均动脉压(mean blood pressure，MBP)、HR、麻醉时间、手术时间、出血量、总输液量、苏醒时间、术后寒战发生率等。 采用SPSS22.0统计学软件进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用两独立样本t检验。计数资料比较采用χ2检验。以P≤0.05为差异有统计学意义的标准。 2.1 两组行胸腔镜肺叶切除手术患者麻醉时间、手术时间、出血量、尿量及总输液量比较两组患者术中麻醉时间、手术时间、出血量、尿量及总输液量比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。
2.2 两组行胸腔镜肺叶切除手术患者各时点MBP、HR比较两组患者各时点MBP、HR比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。
2.3 两组行胸腔镜肺叶切除手术患者各时点体温比较穴位组患者出准备间和入手术间时的体温明显高于对照组，两组差异有统计学意义(P<0.05)，其余时间两组体温均差异无统计学意义(p>0.05)，见图1。
2.4 两组行胸腔镜肺叶切除手术患者低体温、暖风机补救以及苏醒时间及苏醒期寒战比较两组患者术中低体温发生率、补救率差异无统计学意义(P>0.05)。苏醒时间和苏醒期寒战发生率穴位组明显低于对照组(P<0.05)，见表4。
 术中低体温是麻醉手术过程中常见并发症，发生率高，且与术后感染、凝血功能障碍、术后认知障碍等密切相关，导致围手术期心血管不良事件增多。即使是治疗性低体温，目前也有不同的研究结果，如美国明尼苏达大学Kalra等对心搏骤停后低温治疗(≤34 ℃，702例)和正常体温治疗(≥36 ℃，687例)的院内全因死亡率进行Meta分析，发现低温治疗患者和正常体温治疗患者的院内全因死亡率无明显差异,且两组患者的神经功能结局无显著差异。可见保持体温相对恒定是保证机体新陈代谢和正常生命活动的必要条件,而体温异常可引起代谢功能紊乱甚至危及生命。 围手术期任何影响体温调节系统的因素均可导致低体温。这些危险因素包括患者自身因素、手术因素、麻醉因素、环境因素以及是否干预等。目前认为全麻低体温的主要机制分为3个时相。第1时相为全麻引起外周血管扩张,产生热量再分布;第2时相为体温缓慢线性下降,可维持2~3 h;第3时相为核心体温达到动态平衡。低温激发了内源性血管收缩以减少热量进一步散失,使散热和产热趋于平衡而达到平台期。 目前，低体温处理常常采用温毯、输血输液加温仪或调高手术间温度等措施来被动处理。而术前预保温可使患者四肢和体表温暖并储存足够的热量，降低核心与外周温度梯度,减少甚至避免因热量再分布导致的体温降低。主动预保温的患者围手术期低体温发生率明显减少。同时,预保温可提高患者满意度且能够降低其术前焦虑。研究发现,预保温有助于预防术后伤口感染、减少抗生素用量。有报道术前采取头部穴位按摩，并配合艾灸百会、关元、气海、神阙、足三里等进行预保温处理，腹部手术中低体温发生率能由45%降低至23%。本研究发现术前经皮穴位电刺激大椎和命门30 min的患者离开准备间和入手术间时体温升高。可见，穴位刺激同样能起到预保温作用。大椎属督脉经穴，督脉为阳脉的总纲，具有统摄全身阳气的作用。全身阳经阳气都交会于督脉的大椎，大椎也与手足三阳经有互通的关系，囊括了全身各经之阳气，对于风寒外袭具有宣阳解表之效。命门亦属督脉，有温经散寒、通经活络、补肾壮阳、益气和血等功效。 经30 min穴位经皮电刺激后体温比对照组升高，有明确的预保温作用，增强了患者舒适度和满意度，充分说明刺激大椎和命门后动员体温调节机制，发挥中医穴位刺激的温经散寒、宣阳解表之效，而这一效果是西医治疗措施无法实现的。这一预保温作用虽然不能降低术中低体温发生率，但能够延缓体温下降的速度。术中各时点两组患者体温差异虽没有统计学意义，但穴位组患者还是高于对照组的。穴位组患者术毕苏醒时间明显增快，苏醒期寒战发生率也明显降低，说明经皮穴位电刺激的麻醉前预保温可提高麻醉质量，促进术后患者康复。 本次研究未进行术中继续穴位电刺激，全麻状态下穴位刺激是否能达到术前的预保温效果?改变刺激频率、强度、时程以及改变穴位点是否能改变效果都是今后研究的重点。 |
|
|
