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病例资料
微信群讨论 冥冥之中: 考虑二元，结核与肿瘤合并，待排合并淀粉 影子(LL): 老年女性，咳嗽咳痰气促1月，伴消瘦，肺部CT两肺野见多发斑点、条索状及结节影，以左肺密集，左肺体积变小，部分结节影见空泡征，左肺下叶多发空洞影，内壁规整。癌胚抗原阳性，结核抗体弱阳性，综合考虑结核基础合并腺癌，二元论 土娃: 双肺多发小叶中心结节影、小叶实变影，可见明显树芽征，左上肺尖后段多发厚壁空洞，洞壁厚薄不均，见小叶间隔增厚及叶裂结节，左肺体积缩小。考虑二元论，结核并腺癌。 Gg: 68岁老年女性，反复咳嗽1月，消瘦等病史。两肺斑点，结节，点片及条索影，左上肺部分和灶硬结，钙化，左下肺多发空洞，左上支气管变窄比塞，下支气管变窄，纵隔及肺门林巴结肿大。考虑结核 南边: 目前：结核？癌并结核？ 王光义: 考虑结核并空洞形成，消瘦不能除外肺癌 冥冥之中:
南边: 结核的依据是啥？ 范学军: 左肺上叶不张，内可见多发钙化灶，左上肺支气管明显堵塞、截断，堵塞近端支气管扩张，壁未见明显增厚，壁可见钙化；左肺下叶可见多个大小不等空洞影，壁尚光滑，空洞周围模糊，可见卫星灶，双肺多发大小不等结节灶，分布不均匀，纵隔可见多发淋巴结钙化，综合考虑符合结核多样性，结节肉芽肿，空洞，卫星灶，淋巴结钙化，新旧交替病灶，肺不张内钙化，特别是阻塞近端支气管壁钙化，考虑结核，那么多空洞、结节灶，有可能合并肺癌。 毛勤香: 两肺多发结节条索影，左肺多发空洞，左肺上叶节段性不张，纵隔多发肿大淋巴结，部分肿大，部分钙化，一元论，首先考虑结核，女性鳞癌少见，左肺上叶不张考虑支气管内膜结核，建议增强和纤支镜检查 金豆: 老年女性，病程1个月，双肺多发小叶中心结节，树芽征，小叶间隔增厚，部分可见壁结节，左肺上叶有结块病钙化，左肺下叶见薄壁空洞，内壁光滑，外出有索条影，纵隔淋巴结肿大并钙化，常规考虑结核，腺癌待排。或者结核合并腺癌。支持二元论。
不忘初心: 考虑结核及恶性:临床表现:反复咳嗽、咳痰、气紧1月，伴纳差、乏力、消瘦，双肺多发小叶中心结节影、小叶实变影，可见明显树芽征，左上肺尖后段多发厚壁空洞，洞壁厚薄不均，见小叶间隔增厚及叶裂结节，左肺体积缩小。辅检:结核杆菌弱阳性、CEA阳性、血沉快 采莲: 双肺野多发结节影，斑片影，空洞影，以上中肺为主，左上肺多发空洞，不规则，壁薄，内干净，内壁光滑。左上肺肿块，内有多发钙化，支气管阻塞，考虑肺结核，左上肺考虑肺癌（瘢痕癌？） 冥冥之中: 结核应该存在，大家都基本上认同。问题1.左上肺团块性质，支气管堵塞，钙化，我会想到类癌； 问题2.左上肺多发光整的结节如何解释？ 空帆船: 左肺上叶肉芽肿肺结核伴阻塞性炎症 先结核治疗半年看看 燕归: 老年女性，亚急性病程，以咳嗽，咳痰，气促为主诉，伴消瘦。影像特点：两肺可见散在斑点、斑片状、结节状、条索状密度增高影，左肺明显，左上支气管闭塞并肺不张，周围可见钙化灶，左肺下叶多个透光区。实验室检查炎性指标稍高，综合考虑肺结核合并左上支气管结核。 土娃: 白细胞、中性粒不高，CRP高，考虑胞内菌，无免疫缺陷，结核首选。 崇军: 目前考虑结核，NTM也可能。 真菌的依据？ 安智轩: 不太像结核空洞或者癌性空洞，我考虑真菌感染或者NTM 大家能找到患者的免疫系统缺陷的依据吗 症状反复出现 阮则鑫: 左上肺结节如此光滑，非常可疑 长沟流月去无声: 还是先考虑结核 乔帮主: 双肺多发小叶中心结节影、小叶实变影，播散性的特点，跨叶和段，明显树芽征，病灶中合并有渗出坏死，好发部位的尖后段多发厚壁空洞，洞壁厚薄不均，见小叶间隔增厚。气道牵拉变形及钙化，还要考虑气管结核 南边: 亚急性病程，老年女性，体重下降9公斤 这个病史，结核、恶性肿瘤都可以
左侧胸廓狭窄，左上叶支气管堵塞，远端实变、不张，附近代偿性肺气肿
支气管堵塞处局部稍凹陷，壁增厚，软骨破坏不明显
实变区多发钙化结节，局部膨隆
树芽征
边界较清，薄壁空洞，内外壁光滑， 腔内干净；支气管壁增厚
还有结节、小叶间隔增厚 支气管与空洞相通
空洞表现：内外壁光滑，腔内干净，与支气管相通，加上树芽征，多灶性、多态性，结核应该存在。但是，是否合并恶性肿瘤呢？怀疑恶性肿瘤的地方：左上叶肿块、支气管堵塞、多发边缘光滑结节。 如果日常工作中，你会如何处理这个病例？如何下结论？结核我们肯定怀疑。癌可能性大吗？能排除吗？ 那些依据支持癌？那些不支持？ 这个病例如果我写报告，薄壁空洞、内外壁光滑，还有支气管相通，腔内干净，然后合并边界清楚的树芽征，首先会考虑结核。 那么问题是，左上叶那个病灶是不是癌肿？我们再来看看片子
左上肺病灶：左胸廓塌陷，体积缩小，左肺其他地方代偿性肺气肿，提示这个病灶应该是很久了。 支气管堵塞：左侧支气管确实堵了，但是稍圆钝，不是那种鼠尾状狭窄 钙化灶：因为给的层厚偏厚，如果薄层一些我们可以看到，支气管壁钙化及支气管壁破坏到底是什么样状况。 两肺类圆型结节：考虑结核球，结核球常有钙化。 这个病例总体来说，倾向于慢性炎症的特点，结核的可能性大，但是不能排除恶性肿瘤。我个人观点：任何病变，除非全是炎性特点，只要有些区域有恶性特征，我们就一定要谨慎。 答案揭晓 go and see: 这个病例就是二元论。左上肺在电脑上看到还是比较清晰的癌淋了。 治疗过程：这个病例抗痨一个月痰转阴了。然后就到肿瘤科肺穿活检并化疗，穿上肺。 go and see: 病例1的结果：
予2HEZ/4HR方案抗痨3月及2个周期培美曲塞+顺铂化疗后复查CT： go and see: 左边是抗痨3个月及抗肿瘤2个周期复查结果： 左边治疗后复查图片 右边治疗前图片
这是一个肺结核合并肺癌的病例，临床上不少见，但有时典型的结核征象会掩盖恶性特征，容易出现漏诊。这例病例具有典型的结核特点：双肺多发病灶，上肺为主，密度偏高或钙化，少渗出，多灶多态有树芽，新旧不等，支气管壁增厚且与空洞相通等，还有左侧胸廓狭小，纵隔左移，也支持漫长的病程。除了结核特点，还具有恶性征象：左肺上叶支气管堵塞伴肺不张，外缘有明显的膨隆，相邻肺组织小叶间隔增厚伴结节提示癌淋。 在已经存在较广泛分布的肺部慢性基础病变的基础上，如尘肺、结核等，应特别留意前后影像学资料的比较，以防新生物“瞒天过海”。即使已经确诊肺结核，但是如果肿瘤标志物明显升高，一定要警惕恶性肿瘤可能。增强扫描对于病变鉴别诊断有重要意义。除此之外，还需进行相关辅助检查，如支气管镜下活检或经皮肺穿活检、痰病原学检查等。明确诊断后，通常先进行抗结核治疗，待结核相对稳定后及时开始肿瘤相关治疗。 关于肺结核合并肺癌的发病机制目前有争议，有认为结核感染引起气道上皮破坏产生癌变，也有认为肿瘤改变了机体免疫状态故而结核菌感染或复燃。本例患者就诊时就同时存在结核和恶性肿瘤，而且部位有差别，则其发病机制需要进一步探讨。 掌握了疾病特点，并且仔细分析病例，注重细节，抽丝剥茧，才能得出正确诊断。当肺癌披上肺结核的外衣，我们仍然可以看透它。 编辑：刘雪梅 张玉 审核：巫艳彬 徐 晓 病例提供：广西横县人民医院感染科 方鹏 往 期 回 顾
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