崔云运用“肝肾同源”理论治疗男科疾病经验

华华YHBH0207 2019-09-25

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作者：郑军状1,2　崔云3　江大为1　黄敬南1　张宇静4

1.浙江中医药大学第三临床医学院

2.慈溪市中医医院

3.浙江中医药大学附属宁波中医院

4.宁波市北仑区中医院男科

肝肾同源是中医学藏象学说特有的理论，在肝肾同源理论指导下的男科疾病诊治法则是重要疗法之一，崔云教授擅长“肝肾同源”学术理论在男科疾病中的应用，笔者有幸跟随崔师学习，现将崔师运用肝肾同源理论治疗男科疾病经验做一介绍。

1　“肝肾同源”释义

明·李中梓在《医宗必读·乙癸同源论》中明确提出“乙癸同源，肾肝同治”的著名学术思想，标志着“肝肾同源，精血同源”的理论形成。清代温病学说强调温病后期应顾护肝肾之阴，现代研究在肝肾藏象方面亦有一定进展，这些都是对肝肾同源理论的实践和补充[1]。崔师从经络、气血阐释肝肾同源本义，认为肝肾同源与男子生殖密切相关。肝肾经络与男子生殖之睾丸、阴茎、会阴等联系紧密。如肝之经络与男子生殖，《灵枢·经脉》记载有肝足厥阴之脉“循股阴，入毛中，过阴器，抵小腹……其支者，复从肝别，贯膈，上注于肺”，足厥阴之别“名曰蠡沟……其别者，循胫上睾，结于茎”。《灵枢·经筋》记载有足厥阴之筋“上循阴股，结于阴器，络诸筋”。关于肾经循行，《灵枢·经脉》云：“肾足少阴之脉，起于小指下……其直者，从肾贯肝膈，入肺中。”《灵枢·经筋》记载足少阴之筋“并太阴之筋而上，循阴股，结于阴器”。

肝肾两经与足太阴脾经交会于小腿内侧三阴交穴。肾经直上行于肝，两经同入肺中。肝肾两经还通过经别、筋结于阴器。经络相连，通过脾经，沟通水谷气血。此外，通过奇经八脉加强了足厥阴肝经、足少阴肾经与肝、肾、阴器和脏腑间的联系。正如叶天士所云：“八脉丽于下，隶属于肝肾。”在生理上，肝肾互相为用，在病理上互相影响，从临床可见肝之病可循经脉传于肾，影响肾之气化功能。肾病及肝，如肾经寒气可循经入肝，伤肝阳，则肝脉气血运行受阻，发为络脉瘀阻，从而引起“少腹睾丸冷痛，阴器收缩引痛”等症。可见，经络、气血是肝肾同源与男性生殖密切关联的基础。

2　“肝肾同源”与男科疾病病机

肾者主精、主生殖，《内经》已有详述，不仅论及肾气、天癸、精在男子生殖、生长发育中的作用；更提及了肝气、肝血在其中的调节作用，肝主筋，属木，主动，主升，《素问·上古天真论》云：“肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极”，强调了肝气、肝血衰竭是引起生殖力降低的重要因素之一。关于肾与肝的联系，如《素问·阴阳应象大论》云：“肾生骨髓，髓生肝”。

《素问·上古天真论》又云：“肾者，主水，受五脏六腑之精而藏之。”血藏于肝，行于经络、脉道，精藏于肾，布散全身，肾精需依赖肝血的滋养，肝血需依赖肾精的充养，肾精可以化生肝血，肝血可以滋养肾精，精血互化，一荣俱荣，一损俱损。病理上，肾阴不足可引起肝阴不足，肾精亏虚可引起肝血亏虚，此即水不涵木；肝阴不足可引起肾阴不足，肝血亏虚常引起肾精亏虚，此即子病犯母。两者均可导致男性生殖能力低下，如临床之精液不液化、少或弱精子症等较为常见。朱丹溪在《格致余论·相火论》中云：“相火具于人者，寄于肝肾两部”，并指出“肝肾之阴，悉具相火”。在生理状况下，相火为生理之火，脏腑功能有赖相火温煦，为生命活动之动力。肝之相火使肝得疏泄、升发有度，肾之相火使肾水不寒，封藏之职无偏。肝肾相火有赖于精血充盈，阴液充盈，则相火守位，无冲逆。病理上，肝肾阴虚，不能滋养肝肾之相火，导致相火妄动，虚火上炎，可出现耳鸣耳聋、五心烦热、性欲亢进、遗精早泄等诸症，从而导致生殖能力减退。肝肾两脏同居于下焦，通过经络沟通，阴阳二气息息相关，气血互资，相互协调，相互为用。这些包括肝气、肝阴、肝血、肝阳、肾阴、肾阳、肾精等，肝肾阴阳之间的互用互制维持了肝肾之间阴阳动态平衡。这些生理、病理的变化都涉及到肝主疏泄、肾主封藏功能，如朱丹溪云：“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也。”如疏泄太过，肾失封藏，精室失于贮藏，可见男子遗精、滑精，过度耗伤肾阴；疏泄不及，封藏太过，可见络脉郁阻，肾失开阖，男子阳痿、不射精症或阳强等性功能障碍。基于肝肾与男性生殖之间的关系，结合现代研究，崔师认同部分学者的研究结论，认为肝肾同源的实质可能与神经—内分泌—免疫网络、下丘脑—垂体—靶腺(肾上腺、甲状腺、性腺、胸腺)轴调节生殖密切相关[2-4]。

3　重视男科内伤杂病，以肾虚肝郁、气血瘀滞病机辨证立法

崔师认为肝、肾、气、血等的关系密不可分，生理病理相互影响，提出男科诸多疾病总离不开肾虚肝郁、气血瘀滞的基本病机。男子肾虚，不外先天不足、后天戕伐过度、久病迁延，此外内伤七情、房室不节、年迈体虚等病因，均可致气血不通，肝肾经气瘀滞，发为肾虚肝郁、气血瘀滞。由此引发男科内伤杂病，如慢性前列腺炎、勃起功能障碍、早泄、男性更年期综合征、男性不育症等。然而瘀在其中为关键环节，以血瘀证最为多见，由于男子性活动的影响，男性内外生殖器均易于充血，性事过频或外伤、跌仆、生活起居失常等可致精室、精道、外睾等血瘀阻滞，从而出现以疼痛为主要表现的病症，如射精痛、精索静脉曲张、慢性骨盆疼痛综合征等。这些病症多以肝肾二经瘀滞为特点，崔师临证从调气血入手，强调补肾精与调肝郁并重的治疗思路，疏通气血，气血和畅，肝肾功能相协，则男性生殖系统疾病易愈。补肾精、调肝之法颇为灵活，崔师结合男科疾病多肝肾同病的病机特点，总结的经典治疗方法包括滋水涵木法，即补肾养肝，及据此延伸之疏肝通络强精法、补肾养血活血法、益气补血调肝法、滋水清肝补肾法、滋养肝肾填精法、益气活血通络法等不同。

4　肝肾同治、疏补并施的用药特色

崔师在男科疾病治疗中既重视肾的作用，亦重视调肝，强调肝肾同治，调节肝疏泄、肾藏精功能的协调。如治疗早泄，肝肾同治，以“肾主封藏，肝主疏泄”为指导，认为早泄是肾不封藏与肝疏泄太过造成的不协调所致，用药注重固肾精、调肝，用柴胡加龙骨牡蛎汤加减，佐以五味子、金樱子、海螵蛸等养肝肾、固肾精，酌用玫瑰花、梅花、佛手花等轻灵疏肝、清肝之品。临床尤以生谷芽、生麦芽合用，每多用至30～60g，因其具疏肝之功，又兼具消食化积之效，且其含酶，于精液不液化更为合拍。若需疏肝理气、活血通络，则多选刺蒺藜、广郁金、川芎、香附等。在治男性乳房发育症，认为多属肝肾不足所致，男子乳头属肝，乳房属肾。多因先天癸欲至者，因肾精不充，精血不足，水不涵木，肝气郁滞，则气、血、痰凝滞，发为乳晕部结节。治之以补益肝肾、疏肝调气、散结软坚之法。方多用左归丸合逍遥丸加减。重用海藻、昆布、牡蛎、浙贝等化痰软坚之药。崔师尤重培元固本，调肝肾之阴，固一身之基。崔师认为国人受传统文化影响，男子患男科疾病，多自认肾虚，患者喜自购药物服用，而市售中成药补肾壮阳者多，然疗效往往不佳，并易耗伤阴液。加之今时之人，过食肥甘厚味、生活起居规律颠倒等多易损害阴液，耗伤肝肾之阴，追本溯源，男科诸疾应时时顾护陪补肝肾之阴。他尤为赞同朱丹溪之“阳常有余，阴常不足”之论。补肾多从补肾精、补肾阴入手，酸甘从化，调肝肾之阴，常用五味子、乌梅、山楂、白芍、山茱萸等酸甘化阴之品，亦酌加血肉有情之鳖甲、龟板之填补肾阴。成方用二至丸、归芍地黄汤、左归丸、三才封髓丹等，崔师尤喜用生地，量每用至30g，取生地养阴生津之功，能养五脏六腑之阴，常谓一贯煎、天王补心丹、百合固金汤等诸多名方均用生地，其作用有深意。如《珍珠囊》云：“凉血，生血，补肾水真阴。”对于肝肾经络气血瘀滞者，则补肝肾、活血通络。瘀之较轻者，用桃仁、红花、川芎等活血行血，久病瘀及络脉者，用乳香、没药、三七粉等，对于久瘀不化，一般活血之品疗效差者，亦酌情选虫类药如水蛭、蜈蚣、炮山甲等。

5　典型医案

5.1　慢性前列腺炎合并精囊炎　患者李某，28岁，公司职员，已婚。会阴、腰骶部痛1年余，射精痛伴血精1周。于2014年11月初诊。婚后1年余，房事较频繁，每周3～4次，出现会阴部、腰骶部疼痛不适，伴尿频、小便有灼热感、无尿后余沥不尽、尿道滴白，伴性交时射精痛，偶有“血精”。患者担忧影响生育能力，曾于某医院检查，诊断为：慢性前列腺炎、急性精囊炎，期间服用多种抗生素效果欠佳，症状始终反复，1周前小腹部、会阴部、腰骶部疼痛加重，伴有尿频、尿急、射精痛，精液呈粉红色，大便干结，夜梦多；舌质红，苔薄黄腻，脉弦数；平时嗜酒。辨证分析：患者房事不节，戕害肾精，肾精不足，嗜酒，多虑，湿热侵入肝经，肝气郁结，湿热下注，内扰精室、膀胱，见会阴疼痛，小便不利，精室络脉不和，则血溢脉外，见射精痛，血精，舌脉为之佐证。近期B超示：前列腺钙化灶、慢性精囊炎。西医诊断：慢性前列腺炎、慢性精囊炎，中医诊断：淋浊、血精(肝经瘀滞、肾虚湿热)，治法拟疏肝清利湿热，佐以补肾止血。方药：四逆散合当归贝母苦参丸、四乌贼骨一芦茹丸加减，药用：柴胡9g，枳壳10g，炒白芍10g，广郁金10g，制元胡10g，浙贝20 g，炒当归6g，苦参15 g，虎杖20g，乌贼骨20 g，茜草10 g，荆芥炭10g，生谷芽60g，生麦芽60g，生甘草3g。14剂，内服。嘱煎药液多留一部分，每晚临睡前，予药液温热时坐浴15min。二诊：服药半月后，小腹、会阴、腰骶部疼痛、尿频、尿急等症状较前明显缓解，射精痛、血精症状未作，大便通畅，舌质红，苔薄白，根稍腻，脉细弦。拟前法，上方去广郁金，加桑椹子30g、炒当归10g填精养血，嘱节欲，继服7剂。三诊：患者腰骶、会阴疼痛、尿频、尿急症状消失，仍有小腹、会阴不适感，舌边尖红，苔薄白腻，脉细弦。前方加桃仁10g(打碎)，王不留行10g，台乌药10g，继服7剂。四诊：上述自感症状消失，舌淡，苔薄白腻，脉细弦，予前方减乌贼骨、茜草、荆芥炭，继予疏肝补肾之剂善后。

5.2　男性迟发性性腺功能减退症　患者李某，61岁，退休职工，已婚。性欲低下，阴茎勃起不坚6月余。于2014年12月初诊。患者近6月来性欲低下，阴茎勃起不坚，不能满足正常性生活需要，口干，失眠、多梦，自汗，动则胸闷心悸，伴腰酸乏力，记忆力减退，健忘；患者平素思想负担重，情志抑郁，胆怯，忧郁寡欢，不喜与外人交往；舌淡，苔薄白，边有齿痕，脉弦细，尺脉弱；大便秘结，小便正常。性激素检查见血清睾酮2.46μg/L(参考值3. 5～10. 17μg/L)，查血生化全套无明显异常。无心脑血管病及无糖尿病史。辨证分析：《内经》云：“七八，肝气衰，筋不能动，八八，天癸竭，精少，肾脏衰”，这一年龄段，男子肝肾之气渐衰，精血日趋不足，而出现肝阴不足，肾之阴阳失调，患者肾阴不足，气阴亏虚，则腰酸乏力，动则明显，肾精不足，不能充养脑髓，则健忘，肝气衰，肝不藏魂，阳不入阴，则失眠多梦，烦躁易怒，肝经气血不和，肝肾功能不能相济，则勃起不坚，舌脉为之佐证。西医诊断：男性迟发性性腺功能减退症，中医诊断：虚劳(气阴不足、肝肾亏虚)，治法拟益气养阴、滋养肝肾。方药：启阳娱心丹合左归饮加减，药用：生晒参6g，菟丝子10g包煎，炒露蜂房10g，炒当归10g，白芍20 g，生地20g，淮山药15 g，山茱萸10g，枸杞子20 g，五味子6g，炙龟板15g先煎，远志15g，酸枣仁30g(打碎)，茯神15g，煅牡蛎30g。服上方14剂。二诊：症状明显减轻，性欲较前有好转，阴茎勃起欠佳，舌淡，苔薄白，舌边齿痕减轻，脉弦细。拟前法，上方更改生晒参为9g，去酸枣仁，加女贞子15g，旱莲草15g，继服1月。三诊：患者主诉症状消失，复查血清睾酮6.91μg/L，在正常范围值，阴茎勃起较硬，已能完成正常性交。嘱服左归丸巩固疗效。

5.3　精索静脉曲张致不育症　患者王某，男性，34岁，司机。不育3年。2014年9月初诊，婚后3年，夫妻同居。近日在当地医院查精液常规示：精液量3mL，灰白，密度2000万/mL，液化时间<30min，畸形率：13%，PH：7.2，精子成活率：35%，精子活力：A级:10%、B级:19.5%。女方妇科检查未见异常。曾服“复方玄驹胶囊”半年余，未见改善。现时感左侧睾丸胀痛，坠胀感明显，性情急躁，舌淡红，苔薄白，脉弦涩。男科检查：阴毛分布正常，阴茎大小正常，左右睾丸各约15mL，压痛(+)，附睾未扪及结节，可扪及左侧精索屈曲成蚯蚓团块状，腹压增加时明显，Valasalva＇s试验(+)，Doppler检查精索静脉间歇性返流(Ⅱ级精索静脉曲张)。辨证分析：患者不育数年，精液分析：精子数量偏少、精子活力低，肾者主精，肾精不足，肝脉瘀阻，瘀血阻络，瘀血内阻致外睾失养，不通则通，则睾丸胀痛，肝脉瘀阻，肝气郁结，则烦躁易怒，舌脉为之佐证。西医诊断：不育症、精索静脉曲张(Ⅱ级)、弱精症，中医诊断：不育症(精子活力低下)、筋瘤(肾精不足、肝脉瘀阻)，治法拟疏肝通络强精法。方药：验方“通精灵”(自拟方)[5]，药用：柴胡9g，广郁金10g，炒露蜂房10g，红花10g，丹参20 g，三七粉6g分吞，枸杞子15 g，五加皮10g，菟丝子20 g包煎，煅龙骨30g先煎，煅牡蛎30g先煎。14剂。二诊：服药半月后，睾丸胀痛、坠胀感、烦躁易怒等症状较前明显缓解，舌淡红，苔薄白，脉弦。拟前法，上方去广郁金，加桑葚子30g、生地20g、炒当归10g，继服2月。三诊：患者上述自感症状消失，复查精液常规：精液量3mL，乳白，密度8000万/mL，液化时间<30min，畸形率：7%，PH：7.2，精子成活率：75%。精子活力：A级:30.16%、B级:20%。本方继续服用2月后，患者来电告知其妻查彩超示宫内妊娠。

6　结语

崔师于男科临证中，辨证施治，于男子阳痿、早泄、慢性前列腺炎、男性不育症等男科诸疾，多从肝肾论治，颇有心得。每随师侍诊，有些许感悟：(1)不唯内服汤药，兼顾心理疏导和外治法，衷中参西。男科疾病关乎生育、关乎性功能，来自家庭和社会的压力较大，患者常有情志不舒，抑郁焦虑的表现，崔师认为辨证立法重视调肝的同时，亦重视与患者的沟通，助其解开心结，疏导情志，其效果有时非药石所能及。崔师重视综合疗法，如治慢性前列腺炎、勃起功能障碍、早泄等病，往往针灸、坐浴、穴位注射等外治法并用以提高临床疗效。对于精索静脉曲张重度者，中药疗效差者，亦建议患者行手术治疗配合中药内服。治疗男性不育症亦重视中西医结合，包括采用物理检查、西药药物治疗、辅助生殖技术等。(2)辨气血经络循行，邪正盛衰，崔师提出“肝肾同源”同主男科疾病，气血、经络实是沟通肝肾两脏基础，辨气血、经络循行之变，肝肾同治，辨证用药，可提高临床疗效。如：疏肝经之气之四逆散、柴胡疏肝散、逍遥散等，调气通络之桂枝茯苓丸、当归芍药散、桃红四物汤、复元活血汤等常可加减应用。(3)阴阳并重，善阴中求阳，补中寓清。崔师认为肾之精气是人体一身之本，肾阴阳之根是肾中精气，因此认为补肾精，调阴阳，阴中求阳，是补肾之大法。如治男性不育症首推五子衍宗丸，认为该方填精种子、补泄并用，为益精种子第一方。临证于肾精不足之证又擅用生地、制首乌、枸杞子、桑葚子、黄精、菟丝子等填补肾精之药；虚兼有邪者，又佐以红花、当归通络，淡豆鼓、石菖蒲、北秦皮等清利湿热之品，无虚虚实实之虑。

参考文献：

[1]罗韵.肝肾同源理论源流简述[J]．中医文献杂志,2012(1):16-19.

[2]李瀚旻.“肝肾同源”理论探讨[J]．中国中医基础医学杂志,2000,6(7):5-9.

[3]李瀚旻,张六通,邱幸凡.“肝肾同源于脑”与肝肾本质研究[J]．中医杂志,2000,41(2):69-71.

[4]严灿,徐志伟.肝主疏泄调畅情志功能的中枢神经生物学机制探讨[J]．中国中西医结合杂志,2005,25(5):459-462.

[5]崔云,冯奕,郑武,等.通精灵对实验性精索静脉曲张大鼠生精细胞凋亡及Caspase-3、Hsp60表达的影响[J]．中华中医药学刊,2008,26(12):2 593-2 599.