浅谈心房颤动的诊疗现状

房颤是临床上最为常见的持续性心律失常，严重危害人类健康。鉴于此，中华医学会心电生理和起搏分会（CSPE）心房颤动工作组自2001年至今，颁布了多部专家共识与治疗建议。这些房颤相关治疗建议和专家共识对我国房颤的规范化治疗发挥了重要的指导作用。

图1. 近10年来中国房颤治疗建议/专家共识的制定历程

房颤的药物治疗

房颤的药物治疗大体上分为两方面：1. 频率控制策略，即控制心室率并长期抗凝治疗预防血栓栓塞并发症；2. 节律控制策略，即转复并维持窦性心律。从理论上讲，维持窦性心律是最理想的治疗结果，但节律控制常常难以达到有效的控制效果。

因此，目前我国绝大部分房颤患者，特别是持续性房颤和永久性房颤患者的药物治疗仍以心室率控制为主。且基于结构重构在房颤中作用的研究，近年来针对心脏结构重构的干预（上游治疗）备受关注，是房颤预防和治疗的一种新方法。

抗凝治疗：目前，房颤患者血栓栓塞评估方法主要有CHADS2评分法和CHA2DS2-VASc评分法。对于抗凝的目标值，根据国内外研究结果，我国专家已就非瓣膜病房颤患者华法林抗凝治疗强度达成初步共识，《心房颤动：目前的认识和治疗建议——2012》推荐INR 目标值为2.0～3.0。

2004年全国人群流行病学调查发现，我国房颤患者华法林抗凝治疗率只有2%，38%使用阿司匹林，60%二者均未使用。到2018年末，根据中国房颤中心数据显示，注册医院的房颤抗凝率显著增加，达60.1%，抗凝药物分别为华法林45%、利伐沙班31%、达比加群24%。该结果显示通过中国房颤中心建设，患者整体的抗凝治疗意识显著增加，抗凝率也在稳步上升。

数据显示，华法林仍为房颤抗凝的主要药物，然而，治疗期间INR 达标率不容乐观，只有21.2%。导致我国抗凝治疗率低的主要原因是医生和患者的抗凝意识不足，基层医院INR监测不便，华法林的局限性及抗血小板药物的错误使用等。

另外，随着新型口服抗凝药（NOACs）陆续在中国上市，为房颤患者卒中预防提供了新的选择。且多项研究表明NOACs的疗效和安全性比华法林均具优势，然而此类药物上市时间尚短，仍需加强上市后安全性监测并积累临床应用经验。

房颤的导管消融治疗

房颤的治疗以恢复并维持窦性心律为最佳治疗目标。我国经导管消融技术发展迅速，但该技术的地区间发展十分不平衡，研究表明房颤患者能否接受经导管消融治疗与其经济承受力密切相关。

目前，我国经导管消融治疗房颤的患者以男性居多，患者年龄在总体上有逐年上升的趋势。虽然阵发性房颤患者是我国经导管消融治疗房颤的主要人群，但持续性房颤所占的比例逐年增加。另外，我国经导管消融治疗房颤的人群中近半数合并有基础疾病。这些均表明我国经导管消融治疗房颤的适应证在逐步拓宽。

我国经导管消融治疗房颤的消融术式发展较快，从最初单一的局灶消融，发展到多种消融术式并存。标测系统也发展较快，从最初单用Lasso为主， 到现在多种标测系统，均有使用。其中CARTO+Lasso（普通/可建模）为目前我国最常用标测方法，推测此可能与患者经济承受力有关， 而不一定为最适选择。灌注则是主要采用冷盐水灌注导管。

中国经导管消融治疗心房颤动注册研究显示，自2001年来，我国经导管消融治疗房颤总体成功率呈逐渐增加的趋势。AFCT 研究完成了对不同术式进行了对比，结果提示，复合术式成功率高于单一术式。

根据中国房颤中心数据，我国导管消融即刻成功率达95.3%，手术前后的心律对比如图。另外，多项研究表明目前我国经导管射频消融治疗房颤已达到国外先进水平，是较为安全的治疗手段。《心房颤动：目前的认识和治疗的建议》中，对经导管消融治疗心房颤动有着更为详细的推荐。

房室结消融联合起搏器植入的治疗

房室结消融联合起搏器植入治疗是当药物控制心室率和症状失败时的一种治疗选择，可有效控制心室率，改善症状。《心房颤动：目前的认识和治疗建议》推荐用于快心室率、症状明显，且药物治疗效果不佳，同时节律控制策略又不合适的患者，以控制心室率（Ⅱa，B）。

经皮左心耳封堵预防血栓栓塞

脑卒中是房颤患者致残、致死的主要并发症。10余年的临床研究，经皮左心耳封堵预防房颤患者血栓栓塞事件的有效性和安全性已得验证。

《心房颤动：目前的认识和治疗建议——2018》，对左心耳结构和功能、左心耳干预的适应证和禁忌证、左心耳封堵的装置、左心耳干预的围术期管理、并发症处理和随访做了详细说明，旨在进一步规范、推广左心耳封堵术在中国房颤人群中的临床应用。