手脚冰凉的经方治疗

旷世奇药 2019-09-27

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原创：沧州二院马培锋

背景介绍：她是因为带状疱疹后神经痛在我科住院，她这个带状疱疹说也奇怪，先是右侧头面部的带状疱疹，皮疹痊愈后遗留神经痛，在此时又出现了左侧胸部背部的带状疱疹，这种情况在临床上是很少见的。住院期间她说自己左侧肋下缘疼痛，也有数年了，咳嗽、喘气时症状加重，鉴于疼痛比较局限，我应用彭静山针灸前辈的对应部位止痛法，治疗一次，疼痛痊愈，她看到了针灸的疗效，在出院以前又提及了手脚冰凉的这一症状，希望能给予治疗，这才有了以下的治疗故事。

提醒大家：一个医案，顶多学一个经验，一个思想，可以为你打开一扇通向仲景医学的大门，希望大家理会。

简要医案：

杨某，女，50岁，初诊日期：2019年9月17日，住院号：883974。

体重：60kg，身高：160cm。

从2017年开始自觉手足冰凉，以手凉、手冷为主，自觉张口也费力，查体：足部皮温正常，趺阳脉、太溪脉搏动正常，手指由远端至掌中间冰冷感，这种冰冷感犹如指头摸到冰上的感觉——刺骨的冰冷感，这和受凉以后局部皮温低，手部发凉的那种冷感完全不同，脉弦缓，舌淡苔涩舌底苍瘀。

腹诊图：

腹诊提示：“心下坚，大如盘，边如旋盘（杯）”。

用方思路：

1、“手足厥寒，……，内有久寒者，当归四逆加吴茱萸生姜汤主之。”

2、“心下坚，大如盘，边如旋盘（杯），水饮所作，桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤主之、枳术汤主之。”不过心下坚，大如盘，由腹诊所得。

3、又汉方经验葛根汤可以治疗牙关紧闭、张口困难，加用葛根，合有葛根汤之意。

处方：

当归15克，桂枝12克，赤芍15克

白芍15克，生姜10克，炙甘草6克

大枣12克，制吴茱萸10克，细辛5克

川木通10克，麻黄10克，炮附子10克

炒枳实15克，炒苍术10克，葛根30克，

10剂，1袋，水冲服，每日2次，考虑到方中有麻黄，嘱咐患者第2袋药下午3点以前服药。

备注：服药期间，针刺四缝放血，艾灸治疗。

服药3剂，中午碰到患者，摸她的手指已无凉感。患者为住院患者，服药期间，反复询问无心悸、心慌、多汗等不适，睡眠同以前无明显变化。

2019年9月26日复诊，已不再手凉，张口困难无明显变化，查皮肤温度正常。本次调理失眠，汗出较多，时有腹胀，饮水过多则出现呃逆，脱发，口不干、不苦、不恶心，舌淡舌底瘀紫，脉数，96次/分。

腹诊图如下：

腹诊提示：“胸胁苦满，心下坚”。

用方思路：

1、心率快，舌无热像，考虑虚劳：桂枝甘草汤

2、失眠，参用治疗“火逆，……，烧针烦躁”的桂枝甘草龙骨牡蛎汤。

3、饮水过多则呃逆，参用治疗水逆的五苓散。

4、心下坚，大如盘，继续用原方。

处方：

桂枝15克，炙甘草12克，生龙骨15克

生牡蛎15克，麻黄6克，炮附子10克

细辛5克，生姜15克，大枣12克

茯苓20克，苍术10克，猪苓10克

泽泻15克

10剂，继续调理。

关于腹诊的讨论

本患者的心下坚，大如盘，边如旋杯（盘）为腹诊所得，我们也依据这一腹证，用了相应的方剂。临床手足冰凉的症状几近痊愈，而腹诊前后变化不明显，这就为临床应用腹诊提出了很多值得讨论的问题

1、腹证和随症状的出现，如果同步存在，有症状有腹证，用方证理论指导下的经方治疗后，彼此都缓解或消失，这是最完美、最理想的结局。

2、症状完全缓解，腹证持续存在，我们是否需要针对腹证用药，回答是肯定的，如果患者无其他伴随不适症状，那就不要用药了，因为经方辨证依据症状反应，虽然腹诊是他觉的症状，但在患者无明显不适时，但就一腹证用药就有些过了（引申一句，腹诊和脉诊是一样的，大家临证细思量）。

3、腹证持续存在，与患者症状的变化无关，个人以为这个时候的腹证，对方证的辨证指导是没有多大意义的。

4、不只腹诊如此，我们要以这种辨证的眼光对待所有的辅助检查（包括西医）、脉诊、舌诊等，既不能无视他的存在，也不能过度夸大它的作用，要以患者的生活功能状态为核心，不能唯指标论、唯脉论、唯舌论、唯腹论。

5、心中切记：腹诊在一定意义上还原了仲景描述医学中的部分症状，不是方证学的全部内容，临床要用好仲景方还得从学习仲景的原文入手。

关于几个药物的讨论

1、麻黄的用量及服用时间，大家用大剂量麻黄，都怕他的副作用，但依据临床观察，如果有麻黄证，配伍得当（冯老用大青龙汤治疗失眠，应用大剂量麻黄反而能治疗失眠，那是有方证的存在）即使大剂量应用，也不会导致失眠，相反，无麻黄证，小剂量也可导致心悸、失眠。临床为了防止服药后不适，还是将服药时间控制在下午3点前。即使是与桂枝配伍的麻黄汤，如果不热服、温覆发汗力都不强，凉服则利尿作用明显，毫无发汗之功。临床求得方证相应，何惧其他配伍下对麻黄的应用？

2、龙骨、牡蛎都用生的，而且剂量不大，临床观察，在有方证存在的情况下，是可以起到收敛安宁神经的作用的，不需要大剂量。矿物、化石类药物，大量服用碍胃。“大病以胃”嘛，时时需要留意。

3、胸胁苦满没用柴胡剂，其实这也是一个有意思的话题，在汉方里，有可能存在诸多腹证，不可能对每个腹证都应用相应的方剂，“抓主证”思想也适用对诸多腹证的把握，可以称其为“抓主腹”。

医学体系，各自不同。

同一内容，认识角度不同，得到的结论就不同。

黄煌老师说：“麻黄还是那个麻黄，桂枝还是那个桂枝，思想一变，疗效大增”。

胡希恕胡老一生始终理会仲景医学，不人云亦云，深入研、学、用仲景医学，生前学术孤独寂寞，其两部讲稿及相关著作一经整理出版，就风靡全国，给无数中医人打开了通向中医的一扇大门。

胡老高徒陈雁黎陈老在其著作中说：“有学者甚至评价为：胡希恕先生是继清朝伤寒大家柯韵伯之后200年来，又一位有着独特理论体系的伤寒界经方大家。”

2019年8月25日冯世纶冯老做了《胡希恕学术思想简介》，从七个方面进行了讲解，说胡老举起了七面大旗：

1、伤寒本与内经无关

2、六经来自八纲

3、方证是辨证论治的尖端

4、经方辨证依据是症状反应