早读 | 每天1200人因“它”致命，是时候掌握体外除颤技术了

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心源性猝死（SCD）是指突然发生的因心脏原因的死亡，占冠心病死亡人数的50%以上，占总死亡人数的15%~20%。中国人群的SCD总发病率为41.8/10万人。依此推算，每年约有近60万人发生猝死，而SCD主要是致命性室性心律失常所致，其中约80%为心室颤动(VF)。相当于每天有1200人因室颤猝死。研究显示，早期电除颤是治疗VF唯一有效的方法。

电除颤也称心脏电复律，是在短时间内向心脏通以高压强电流，使心肌瞬间同时除极，消除异位快速心律失常，使之转复为窦性心律的方法，最早用于消除心室颤动，故称为电除颤。

一、电除颤的发展史

1初步探索阶段

• 1788年，Kite在英格兰皇家援救溺水协会年鉴上发表了一篇获得银奖的论文，描述了可能是首次成功的电除颤。

• 1849年德国生理学家和波动曲线的发明者Carl Ludwing教授和学生，首次发现和记录了由电刺激诱导产生的快速心肌收缩，导致心脏骤停。

• 1887年Mac William认为心脏骤停时仍表现出不规则不协调的能量颤动，而不是静止的，认为心室纤颤是猝死的重要原因。

• 之后随着19世纪末电力在美国普遍使用，触电事故骤增，人们开始注意到电击与心脏骤停的关系，250伏的交流电可以致命，微弱的电流可以引起室颤。

• 1899年Prevost和Battelli通过动物实验证实，不同电压和电流经过心脏后所产生的作用，发现一个微弱电刺激可以引起室颤，而高强度的电击却可以终止室颤，并且恢复规律的节律。

2电击除颤器的发明和推广使用

• 1933年约翰霍普金斯大学对狗诱颤和除颤实验的成功，证实了对实验动物胸外电击除颤的可能性。

• 1947年，Dr. Beck通过对一位14岁胸外手术后突发心室颤动患者，应用60赫兹交流电除颤，成功实现了临床上第一例人体电击除颤，同时也引导内科医生认识了室颤。

• 1955年Zoll通过经胸壁上的电击对人进行除颤，完成了第一例交流电经胸体外除颤，首次记载了心脏骤停病人心肺复苏过程中成功使用除颤器。

• 1960年左右医学界进行了有关直流电与交流电除颤的争议，Lown团队提出了直流电击除颤效果优于交流电击除颤的观点。

• 1961年Lown等人发明了应用R波触动同步电除颤，该方法应用100焦耳的同步放电可以终止多种心律失常的发作，命名为同步电复律。 

• 1969年第一台可移动电除颤器上市，移动式ICU成为现实。

3电击除颤的新概念和新设备

• 1980年第一台自动心脏复律器被植入人体。

• 20世纪80年代研究发现由经过特殊训练的院前急救人员对心脏骤停患者进行除颤比仅仅接受标准CPR治疗心脏骤停患者生存率高。

• 1996年飞利浦推出了第一台双相波除颤仪，将除颤带入双相波时代。

• 1999年美国相关机构认证了自动体外除颤仪（AutomaticExternal Defibrillator，AED），AED开始进入市场。

• 2005年心肺复苏指南指出：电除颤成功与否与发病的最初数分钟密切相关，每延迟1min被抢救者的生存率就降低7％一10％。

二、除颤仪的基本结构与原理

电击除颤的原理是利用除颤器释放的高频直流电使患者的大部分心肌在瞬间同时除极，除颤电流像扫帚一样将患者所有的心电活动(包括正常的窦房结的电活动和异常的兴奋灶及折返环等)一概扫除。除颤器放电之后，患者的全部心肌处于心电静止状态，此时自律性最高的窦房结将首先发出冲动，重新控制心脏整体搏动。

三、除颤仪的分类

1电流脉冲通过心脏的方向

• 单相波除颤

• 双相波除颤

单相波是指除颤电流在除颤仪的两个电极之间单向流动，双相波是指除颤电流在除颤仪的两个电极之间双向流动。

两者相比，单相波较双相波有两个明显缺点：一是单相波放电能量高于双相波，对心肌造成损伤的可能性更大；二是单相波的阻抗补偿能力差，尤其对经胸阻抗高的患者除颤效果不理想。在临床上已经证明了低能量的双相波比高能量的单相波更有优势。

2电极板放置的位置

• 体外除颤仪

• 体内除颤仪

3脉冲发放与R波关系

• 同步除颤

• 非同步除颤

四、电除颤的适应症

1同步除颤

• 电脉冲恰好落在R波的降支上，避开了心肌的易损期；

• 各种异位快速心律失常，主要有房颤、房扑、室上性、室性心动过速。

2非同步除颤

• 除颤仪电脉冲的释放不受R波控制，即与患者心电R波无关；

• 室颤、室扑、无脉性室性心动过速、无脉性心电活动与心搏停止(心窒静止)。

3电除颤指征

电击除颤是治疗室颤惟一有效的方法，但并不是所有的室颤都适合电击除颤，因此需要明确哪些室颤是除颤的适应证。

临床上室颤分为三种：

1. 原发性室颤：多由突发的心肌缺血(急性冠状动脉综合征)或基因缺陷型心肌离子通道功能障碍造成，此类室颤是除颤的最佳适应证，文献报道其除颤成功率为89～95％。

2. 继发性室颤：在心力衰竭、休克、代谢及电解质紊乱、缺氧、中毒等严重情况基础上发生的室颤。对此类室颤虽然可以除颤，但效果极其有限，如未能解决继发原因，则患者预后很差。根据北京阜外医院的临床资料，继发性室颤的除颤成功率仅为40％～50％，即使复苏成功，患者的住院病死率仍高达50％～70%。

3. 终末性室颤：慢性衰竭性疾病或终末期疾病患者临终前发生的室颤，此类室颤不适合除颤。即使实施除颤，也不能挽救患者，这是由于患者的生命已经走到了尽头。

五、电除颤的禁忌症

1绝对禁忌

1. 洋地黄所致心律失常

2. 室上性心动过速合并完全性房室传导阻滞

3. 病态窦房结综合征

4. 近期动脉栓塞或超声心动图显示心房内血栓而未行抗凝治疗

2相对禁忌证

1. 洋地黄中毒或低血钾未纠正

2. 甲状腺功能亢进病情未控制

3. 心力衰竭，心脏明显扩大

4. 风湿活动或急性心肌炎，病情未稳定

六、电除颤的构造

七、电除颤流程

除颤仪电极板的放置位置

• 左右位：标有Apex的除颤板放置在患者胸部左 侧锁骨中线第4—5肋间(心尖部)。另一除颤板放置在患者 胸部右侧锁骨中线第 2—3肋间。

• 前后位：胸骨除颤电极 板放在左肩胛下区，心 尖除颤电极板置于左乳 头下（左腋前线第5～6 肋间）。

八、电除颤的时机与室颤治疗成功率

• 1min内实施除颤治疗，可使患者存活率达90%

• 2min内实施除颤治疗，可使患者存活率达60%

• 3min内实施除颤治疗，患者存活率为45%

北京阜外医院报道，在急性心肌梗塞合并室颤患者的治疗中，除颤成功者皆在室颤发生5min以内。

九、早期电除颤的理由

1.发现心跳骤停或室颤2min内立即除颤，疗效最佳，否则在数十秒至数分钟内，室颤将发展为心电静止。 

2.心跳骤停的病人，约80%为室颤，建议对心脏骤停者使用电除颤，院外5min(院内 3min)完成，只要条件具备无需等心电结果，可盲目除颤。 

3.室颤最有效的治疗为电除颤。 

4.除颤每延迟一分钟，成功率下降7%-10% 。

十、室颤应用电除颤要点

1室颤持续时间

长时间(>5 min)的室颤使患者的心脏能量物质大量消耗，此时即使除颤，放电后患者的心脏也难以自行起搏，不会达到预期效果，所以室颤持续时间越长就越不适合除颤。

2室颤的波形

除颤效果与室颤的频率和振幅呈正比关系，即室颤频率越快、振幅越高，除颤效果越好，反之除颤效果越差。

3是否连续除颤

长时间的室颤，反复电除颤可能造成心肌损伤，导致左室顺应性降低，舒张末期容积减小，复苏成功率降低，即使复苏成功，患者也可能出现难以纠正的心功能障碍。更重要的是反复除颤势必会延长停止心脏按压的时间，使心脏按压时段(CCF)小于80％，大大降低复苏成功率。

十一、电除颤并发症的观察

1. 心律失常：除颤成功后往往很快又复发室颤或室速，致使不得不反复多次除颤。

2. 低血压：可能与高能量电除颤造成的心肌损伤有关。

3. 急性肺水肿：多出现在电除颤后1-3h内，亦可发生在电除颤24h后。

4. 栓塞：多发生在心房颤动时间较长，或左房显示扩大。

5. 皮肤灼伤：电极板与皮肤接触不良有关。

十二、电除颤的注意事项

1. 除颤仪应定时检查、及时充电、使用后消毒；

2. 电极板涂导电膏时不可将两电极板相互摩擦涂抹 ；

3. 病人较瘦或皮肤不平整，可用盐水纱布 ；

4. 电击时，任何人不得接触患者及病床，以免触电；

5. 2015版指南提倡尽早除颤，以提高除颤的成功率 ；

6. 患者体内如有植入性装置，除颤时电极板应避开2.5cm以上，避开起搏器10cm以上。

十三、标准双人心肺复苏细则

END

本文作者：张晓博 安阳市第六人民医院