人因｜从国际航线带飞看人的因素对飞行安全的影响--包振中

               

中国民航飞行员协会“飞行训练中人的因素”征文活动的征文阶段已于9月1日结束，现进入评选阶段。按照公布的方案，本次评选将采用网络投票和专家评审相结合的形式。网络投票将用本公众号推文的数据作为分析依据。将阅读量、留言数量、被转发分享次数、点击“在看”次数等数据按照推送人数加权平均，综合评定。

征文选登，不代表本平台赞同作者全部观点。百花齐放，探求人因在飞行训练中的影响，是我们的初衷。文章内容细节如有不同意见，欢迎探讨。

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▼正文开始▼

摘要：日渐发达的高铁网络，人们更愿意选择高铁出行，给民航的国内航线发展带来了巨大的挑战，越来越多的短程航线正在萎缩或者消失；飞机引进成本费用上涨增加中国民航运输业的运行成本；随着一带一路的合作倡议不断地推进与深入，大力发展国际航线，增加中远程航线，开进大山到高铁去不了的区域，是各个航空公司生存与发展的必由之路。人的因素是企业发展的根本因素，每个航空公司发展最重要的必是人的因素管理。索尼公司的创始人盛田昭夫也说：¨优秀企业的成功，既不是什么理论，也不是什么计划，更不是政府的政策，而是‘人'。'人’是一切经营最根本的出发点。管理好人的因素，用科学的管理方法提出存在的问题，分析问题，解决问题，以培训保安全的方式让企业在未来的市场竞争中立于不败之地。

关键词：人的因素、CRM威胁与差错管理、五种危险的飞行态度，PAVE检查单，国际航线运行与案例教学，三基建设

目录

引言

1.CRM威胁与差错管理分析方法

2.五种危险态度分析方法

3.带飞中暴露的问题看人因对安全的影响

4.案例启示及解决方法

总结

索引

引言

现今虽然飞行员的训练方法，飞机设备和系统以及飞行员的服务一直在改进，但是事故与不安全事件仍在频发。尽管改善航空安全方面做了很多技术方面的改进，一个因素始终没有变化，也是导致错误的因素，那就是人的因素。据统计接近80%的空难都与人的因素有关，而且大多发生在起飞（23.4%）和落地阶段（24.1%）[1]。如图：

加强对“人因”的研究和应用，降低“人因”因素不安全事件的发生率，是确保民航行业高度发展、建设民航强国战略顺利实施的重要保障。下面使用TEM模式与五种危险态度分析近两年来发生的典型国际航线不安全事件，

案例1：2019年4.月3日某航A321广州--普吉航班，进近时复飞三次后备降到槟城，在槟城再复飞重新进近，落地时仅剩853公斤油。该事件定性为人为责任原因严重事故征候。事件详细经过：当事航班，机长左座PM，副驾驶右座PF。计划备降场曼谷。机组使用普吉27号跑道盲降进近，因长五边有雷雨带，顶风增大，修正不及，无法建立稳定进近，执行了三次复飞。决定备降槟城，显示预计落地剩油约2600公斤，由于天气盘旋等待后04号跑道盲降进近，显示落地油量2200公斤，机长未就油量对风险进行评估，机组间未相互提醒。因天气失去目视参考，再次复飞。此时油量2127公斤。再次进近飞机正常落地，剩油853公斤。

案例2：某航2019.6.1日A321执行成都至清莱的航班，在清莱进近时触发1000英尺不稳定进近并落地，该事件定性为人为责任严重差错。事件详细经过：机长左座PF,副驾驶右座PM东南亚片区未放单，第一次执行清莱航班。03号跑道ILS进近，前期对能量控制没有控制好，大约AGL 1700英尺截获下滑道时，遭遇大量鸟群并听到飞机右侧有比较大的声响。由于受到鸟击影响，PF主要关注确认发动机参数，未明确监控速度情况下,决定继续进近并落地。飞机在PFD高度2280英尺，即场高1000英尺时，表速166节，大于Vapp（140节）26节。

  接下来从两起案例，讨论如何使用人的因素分析方法合理安排机组搭配以及如何胜任岗位职责。

1.CRM威胁与差错管理分析方法

保安全重在预防，我们引用CRM威胁与差错管理模型（TEM），找出威胁来源，并消灭在萌芽期。如图1-1：

图1-1[1]

深入分析以上两起事件深层原因，不难发现：

1.1威胁：

（1）机组搭配仅使用“报教+学员”模式。

（2）机组驾驶舱梯度太陡。

（3）机长质疑副驾驶能力不足，副驾驶刚开始学国际运行经验欠缺外加自信心不足。

（4）学员上机前准备工作不充分及地面理论培训效果不佳（上机与地面理论教学间隔过长）。

1.2威胁没有得到管理进入了差错：

（1）特定情况下有效交流缺失。

（2）由于突增外界压力，在负荷过大，精力不足的情况下机长陷入管道效应。

（3）在特定的情况下副驾驶未能很好的行驶监督提醒、提出合理建议、分摊压力和分工的职责。

（4）操纵和管理决策一人全揽。

（5）茫然中做出了错误的不合理的决策。

1.3差错没有得到管理进入复杂状态:

不难看出，两起案例有很多共同点，从威胁进入差错阶段，再从差错进入复杂状态，最终引发不安全因素:出现紧急油量和强行进近。虽然最终没有造成不可挽救的结果，但其间的安全隐患让人心有余悸。纵观整个过程，出现这类结果的原因绝大部分是出于机组人员的有效沟通和协作配合缺失的因素。

2.五种危险态度分析方法

依据《飞行员航空知识手册》危险的飞行态度分析方法我们可以在非预期的状态发生时警示自己并解救自己，如图2-1：

 

图2-1[1]

 

上面两个案例的机长都犯了以上五种危险的心态：

（1）反权威型：两个案例的机长在特定的情况下忘记了法规要求。

（2）冲动型：案例1选择备降场过于草率，未及时选择备降；案例2在飞行过程遭受鸟击，又不是情况紧急，整个机组没有分析好当时的情况就着急落地。

（3）侥幸型：案例1不认为紧急油量会发生在他身上，案例2认为继续落地没关系。两起案例副驾驶都认为有机长把关没关系。

（4）逞能型：案例1觉得目的地和备降场坏天气也能落下来，案例2不稳定我也能落下来

（5）放弃型：两个案例副驾驶屈从了机长，没能更好的提出合理的建议。

3.带飞中暴露的问题看人因对安全的影响

谈到国际地区航线，这里举西安飞静冈航线为例子:静冈机场是E空域，在国内几乎没有类似空域，不提供VFR与IFR飞行航空器之间的间隔服务，如果有VFR飞行，空中的航行安全完全由在座驾驶员负担。但是VFR飞机又不要求搭载应答机，故空中无法用仪表判定VFR航空器位置，需要飞行机组肉眼观察，并不断提供位置报告，警示周边航空器避让[2]。还要随时准备由IFR规则转换VFR规则，并遵守避让规则避让机动性低于自己的航空器。如若静冈RADIO给“RUNWAY IS CLEAR”的服务信息时认为许可落地了，这是非常危险的。由此可见，越是特殊机场越是考量人的因素，可以说，当飞行安全完全依靠飞行机组肉眼观察，并不断提供位置报告时，机组人员的明确分工和密切配合，甚至机长和副驾驶的个人能力和性格特质都会直接反应在问题处理效果上。此时，人的因素更是显得至关重要，更是保证安全的决定因素。

近几年来，我在国际地区带飞实践中积累了多种经验，经历越多也就越来越直观和深刻感受到人因在安全飞行的重要性。当然，在前面提到的两个案例中如果副驾驶经验再丰富一点，和机长配合再默契一点也就没有后来那些危机产生。带飞过程中我也经历过不少此类情况，只有帮助学员解决学习什么，教会他们学习方法，加强航前准备，才能在实践中有效避免此类事件再次发生。

虽然民航局和各个航空公司在保证飞行安全上有很多卓有成效的举措和丰富的管理经验，但我仍然觉得有几点需要我们引起重视和思考，这或许也是让国际地区运行的飞行员倍感压力的地方。关系到PAVE模型里“P”有关的内容：

（1）国际地区航线培训需要统一与加强，每个教员的教学内容不一致，造成学员有些茫然。

（2）根据艾宾浩斯记忆遗忘曲线原理，一周以后能理解与记住的知识差不多只有最初记忆的20%，航校理论培训虽然过关了，但到了航空公司有所遗忘，实际飞行运行时难免发怵发懵，显得基本功不扎实。

（3）ICAO等级考试过渡依赖900句，不知ICAO英语标准用语在哪里。工具书不熟悉，手册和资料的查找和阅读面临困难。

（4）国际航线报务检查达到标准，但是学员实际表现不如期望值。建议适当加强副驾驶上机飞行国际地区航线前的理论培训和考核机制。

（5）缺少FAR/AIM民航法出版物，国际法与19个附件普及度不高。

（6）对未知的领域缺乏敬畏之心：如日本静冈无管制机场运行规则，

（7）过于注重口音。容易丢失情景意识。

（8）规章不熟悉，Jeppsen APP使用不熟练，依赖他人航线总结，缺乏自我主观判断意识。

（9）对于防疫，海关及边检要严格国际标准，不熟悉标准有潜在的风险。

以上几点攻克后，我们就可以解决“P”因素，在面临新的挑战时便可以应对自如，当危机来临之际处理的得心应手。

4.案例启示及解决方法

依据以上两个案例TEM模式及五种危险心态分析，虽然只是特殊个案，但是哲学原理告诉我们：普遍性和特殊性总是辩证的，是相互连结的，普遍性寓于特殊性中，特殊性又体现着普遍性。认真总结特殊个案是为了避免此类不安全因素再发生，我认为可否从以下几个方案中寻求答案：

4.1从威胁管理开始：用PAVE检查单[1]来解决

（1）P=PIC,作为机长问自己一个问题“我准备好这次旅行了么？”，显然有风险，作为PIC有权利要求排班员适当增加搭配副驾驶人员，如：有放单资质的副驾驶。作为副驾驶没有准备好，应该让机长知晓。

（2）A=AIRCRAFT,运输航空公司，飞机的保障是很到位的，不过在飞机有故障时，PIC认为影响安全飞行，可以更换飞机。

（3）V=ENVIRONMENT；包括天气，地形，机场，空域，夜间等。以上案例评估有风险可以要求从排班角度，有学员时排班考虑增加机组实力，适当携带额外燃油。

（4）E=EXTERNALPRESSURE;通常与运行有关的不涉及飞行的事情。以上两个案例几乎不涉及外部压力

4.2对飞行员五种危险的态度进一步加强认知：

（1）“要遵守规则，他们通常是对的。”问自己这样做是否违反了规定？

（2）“还没那么快。先想想。”事缓则圆，稍微慢一点想想快的后果。

（3）“可能会发生在我身上。”居安思危，机长也会出错，才可以计出万全。

（4）“冒险是愚蠢的。”我不是莽夫，没必要跟自己过不去。

（5）“我不是无助的，我可以做出不同。”每个人都有闪光的地方，副驾驶再帮不上忙也要试着找一找他身上的优点，合理利用驾驶舱资源。

4.3狠练内功，进一步搞好三基建设

（1）增加与国际大型航空公司探讨并学习成熟经验。扬长避短，进一步壮大自己。

（2）抓基层：国际航线带飞理论教学可以更多的在地面上加强；增加培训课时，组织有深入见解的教员检察员共同研讨并优化教学内容。

（3）苦练基本功：使用科学方法做国际航线航前准备：JEPPSENAPP中的手册分通用和地区之分，通用手册为统一规则，内容全面，需要研读。地区手册是对通用手册的补充，针对不同航线，跨越区域，学习相关内容。

（4）打基础：民航英语是一个工具。不但要熟练运用，还要利用闲暇时间加强英语沟通能力，丰富英文词汇量与沟通技巧。它是打开国际地区航线的钥匙，帮助手册资料的阅读理解，不是考核标准，不应该过多注重在地区发音，可以当做兴趣学习，有助于在运行不正常情况与ATC或相关人员的沟通。

总结

荀子说过“不积跬步无以至千里，不积小流无以成江海”，民航局和航空公司多次强调的打基础与苦练基本功就是我们积的“跬步”与“小流”安全飞行是我们的“千里”与“江河”，同时也充分体现了上级部门的格局和视野。学好英语，用科学的方法加强国际航线基础理论知识，充分准备才是硬道理。保安全重在预防，平时加强CRM威胁与差错管理模型的理解，冷静分析威胁来源，防患于未然，把威胁消灭在萌芽阶段。心里永远牢记五种危险态度，可以在最适当的时机解救自己，避免造成非正常的复杂状态与不可挽救的结果。总之，打造民航强国，管理好人的因素越来越重要，管理好人的因素是企业发展壮大的重要因素。只有“人因”管理做得越来越好，才能在未来竞争中独领风骚，立于不败之地。

索引

[1]《Pilot's Handbook Of AeronautialKnowledge》FAA-H-8083-25BVERTION 2016

[2]JEPPSENGENERAL AIRWAY MANUAL, ISSUE DATE 1 AUG 19

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