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cjmn2015 近日，很多血液肿瘤患者完成造血干细胞移植治疗来复查，结果显示各项指标均良好，医生同意拔除PICC导管，他们拿着检查结果很高兴地来病房对我说：“快给我拔掉手上的管子吧，我忍了它几个月了。”当我熟练地拔除PICC，示意要收取拔管费用时，很多病友不乐意了：“拔管还要收钱的啊，早知道我自己拔掉了。”当时的尴尬可想而知。 事后，我想了想，有几点是需要引起我们注意的： 一 患者可能觉得拔管过程太顺利、太简单，导致他们认为拔管没有理由收费。 二 患者并不了解拔除PICC存在的各种风险，这种操作应该由具备一定经验的专业人士进行。 三 在PICC置入前，不仅要强调对患者的评估、向患者说明置入的适宜症和置入后的日常维护注意事项，还应该强调拔除PICC的健康宣教，但是在临床中，很多置管者并没有留意这一点。 四 拔管前要详细解释患者的疑点，拔出后交代注意事项。 壹 为什么患者不能自行拔除PICC？存在哪些风险？ PICC 拔管有计划拔管及非计划拔管, 计划拔管是指患者治疗结束不需要导管而拔出；被动拔管即非计划拔管是指PICC留置期间出现了如导管相关感染、血栓形成、严重的皮肤过敏等无法处理的并发症,不得不提前拔出导管；或由于各种原因遵照患者的意愿提前拔管。 不同情况下的拔管其存在的拔管风险及处理措施也不同，PICC拔管过程中及拔管后也可出现各种并发症。临床中最常见的是拔管困难，笔者在查阅相关文献后发现，拔管后也可能会出现肢体肿胀、伤口愈合不良、静脉炎、穿刺点感染、断管等并发症。 这些并发症可能会对患者造成不可逆的损伤，一旦发生，就会发出“我太难了”的悲怆感慨。  贰 拔除PICC很简单吗？具体流程是怎样的？ 相信很多护士都有这样一种感觉，对于临床上很多的操作如静脉采血、更换引流袋、上呼吸机等，如果没有实践，再简单的操作都会觉得复杂和艰难，一旦操作了几遍后，都会熟能生巧，很明显能感觉质的飞跃。拔除PICC也是如此。 那拔除PICC流程是怎么样呢？ ①物品准备:不透水治疗巾1块, 非无菌手套1副,消毒用品,无菌换药包1个。 ②体位:患者保持仰卧位或头高脚低位( 禁忌证患者除外)，置管手臂低于心脏水平，若导管出口与患者心脏同一水平，气体会通过皮肤隧道与静脉通道口进入血液循环，增加空气栓塞的风险。 ③拔管前各种因素评估: 评估穿刺点是否有感染,若穿刺点疼痛、红肿、有脓性分泌物,暂缓拔管,应先处理感染,以防拔管时细菌随导管移动进入血液,形成菌血症。评估是否有赘生物包裹外露导管部分,若有此种情况,应备扩皮刀,拔管前先扩皮,以防因皮肤上皮细胞增生包裹导管致拔管困难；评估导管走向的静脉有无条索状改变、压痛, 肢体肿胀、表浅静脉怒张或患者有无肢体沉重等情况, 如发现上述情况警惕是否血栓形成,应超声探查血管后再拔管。 ④拔管前做好导管断裂体内的应急预案, 一旦导管断裂，应紧急肢体制动，腋窝处扎止血带，拍胸片确定导管位置；通知介入科采用抓捕器取出断管。 ⑤拔管过程: 揭除固定导管的透明贴膜，先乙醇脱脂皮肤3遍，去除皮肤上的残胶，后碘伏消毒穿刺点及周围皮肤3遍，戴无菌手套，铺无菌巾，左手拿无菌纱布，右手缓慢平拉导管，每撤出导管3cm 停顿一下； 遇到拔管有阻力，变换肢体体位，不可蛮力拔管以防导管断裂遗留体内，当体内导管还剩5cm 左右时，左手用纱布轻压穿刺点，拔出导管的瞬间迅速用纱布封住穿刺点，以防空气随皮下隧道进入血循环，引发肺循环空气栓塞。 按压穿刺点30 min 左右，密切观察患者是否有胸闷、胸部刺痛、呼吸困难、心率增快、血压下降等症状。观察穿刺点无出血后，再次碘伏消毒穿刺点，用无菌纱布加透明敷料覆盖创口。 ⑥将PICC尖端标记示意给患者：说明拔除的PICC完整、无断裂。嘱患者24h——72h后自行揭除敷料；嘱患者PICC穿刺点勿浸水，洗澡时给予保护，告知患者如发现穿刺点疼痛、肢体肿胀等不适及时就诊。 参考文献： [1]张欣,朱玉欣,刘富德,刘朝兴,尹欣欣,张聪聪.肿瘤患者PICC拔管各种并发症相关影响因素的临床分析[J].河北医药,2019,41(2):300-303. [2]梁敏,何金爱.PICC拔管困难的相关因素及应对策略护理现状[J].齐鲁护理杂志,2014,(19):58-61. 作者：吴泽芳 |
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