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中心静脉导管留置时间的延长，会增加CLABSI发生的风险，美国医疗保健改进研究所、美国CDC、美国INS均将“尽早拔除不必要的导管”作为降低CLABSI的临床实践标准。因此，充分评估导管留置必要性对降低CLABSI具有重要意义。 近年来相关指南对于血管通路的更换及拔除时间，有不同的推荐建议。美国INS在2006版《静脉输液护理实践指南》中推荐：非隧道式中心血管通路及输液港最长留置时间没有确定，应每日评估，当不再需要时拔除导管以降低导管感染的风险。另外，出现不能解决的临床并发症时应拔除中心导管。  在判断是否拔除中心静脉导管之前，需要评估血管通路装置并发症的症状和体征，包括但不限于： ①颈、胸或上腹部的疼痛或（和）触痛。 ②置入部位或周围皮肤颜色变化（发红或发白）。 ③置入部位或周围皮肤温度变化。 ④水肿。 ⑤异常的呼吸和精神系统病变。 ⑥穿刺部位渗出液体或脓液。 ⑦导管功能障碍。 ⑧导管功能的变化与手臂位置变化有关。 美国CDC在2011版《血管相关性感染预防指南》中也建议尽早拔除不再使用的中心静脉导管（ⅠA），未在严格无菌条件下置入的导管建议48小时内拔除（ⅠB）。 我国于2014年实施的《静脉治疗护理技术操作规范》对于血管通路更换的建议为，PICC留置时间不宜超过一年或遵照产品说明书。 在2016版INS《静脉治疗实践指南》中，关于更换及拔除导管的标准为：通过日常评估确定是否需要继续留置外周静脉导管及非隧道式的中心静脉导管；血管通路装置是否拔除取决于是否有不能解决的并发症或是否需要继续输液治疗或护理；不能仅仅通过留置时间决定是否拔除导管，因为理想的留置时间尚未确定。 没有必要常规更换使用正常且无局部或全身并发症的中心导管。更换中心静脉通路之前，应首先对患者的风险利益进行评估，特别关注高危人群，如烧伤或移植患者、新生儿和婴儿、感染或疑似感染的患者。  尽早拔除不必要的导管是否能够降低CLABSI发生率？ 随着留置时间的延长，CLABSI的风险增高；并且随着导管的移除，感染的风险降低。 有研究对1819名儿科患者的2592例PICC进行检测，CLABSI发生率为2.58/1000导管置管日，其中，导管留置时间大于21天是CLABSI增高的独立危险因素。 一项多中心的队列研究对3967名新生儿留置的4797例PICCs进行监测，发现PICCs留置8~13天，14~22天以及大于23天的CLABSI发生风险与留置7天内的导管存在统计学差异。经过校正分析，显示PICCs置入的两周内，可预测的CLABSI日均风险随留置时间持续增加。留置时间大于12天的PICCs革兰阴性杆菌的CLABSI发生率显著升高。 在IHI及美国CDC关于中心静脉导管维护的集束化策略中都包括“尽早拔除不必要的导管”。这一系列集束化策略已经成为降低导管感染发生率的临床实践标准。有研究证实，在使用集束化策略进行干预后，CLABSI的发生率从80/1000导管置管日降至14.9/1000导管置管日。 拔管指征是什么？ 目前尚无证据说明中心静脉导管的最佳留置时间，因此，不能仅根据留置时间判断是否拔管。应每日评估导管继续留置的必要性，根据治疗需要、导管相关症状和体征决定是否可以拔管。当治疗不再需要、出现导管相关并发症且未能解决时，应考虑拔管。值得一提的是，不建议单凭体温升高为依据来拔除正常使用的中心静脉血管通路装置。决定是否拔除导管前需要通过临床判断，鉴别是否有其他部位的感染或者非感染性因素导致的体温升高。临床发现，出现伴有或不伴有寒战的体温升高或者炎症以及穿刺部位有脓性分泌物并非是诊断血流感染的可靠指征。 是否需要常规更换中心静脉导管？ 诸多指南和研究显示，定期更换中心静脉导管并不能降低CLABSI发生率，不应作为预防CLABSI的措施。一项对留置在颈部的中心静脉导管的研究，将160名患者的523例导管随机分为两组，分别进行预防性定期更换导管和按照临床指征更换导管。结果证实，通过导丝常规更换导管或重新穿刺都没有降低感染并发症的发生率。一项meta分析纳入了12个随机对照研究，结果显示与需要时更换相比，常规定期更换CVC并不能降低血流感染发生率。 1、每日评估留置导管的必要性，尽早拔除不再使用的中心静脉导管。（ⅠA） 2、血管通路装置是否拔除取决于是否有不能解决的并发症或是否需要继续输液治疗或护理；不能仅仅通过留置时间决定是否拔除导管。（Ⅲ B） 3、不建议仅凭体温升高为依据来拔除正常使用的中心静脉血管通路装置。（Ⅱ A） 4、中心静脉导管未出现异常情况时，不建议定期更换。（ⅠA） 文章摘录于《导管相关感染防控最佳护理实践专家共识》 |
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