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肩袖是覆盖于肩关节前、上、后方之冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌等肌腱组织的总称，在肩关节软组织中占据重要地位，是肩关节能健康运行的保障和基础。如果肩袖受到损伤，那么就会造成肩关节生理功能受到障碍，也会造成肩部疼痛，影响患者的正常生活。 1、肩胛下肌；2、冈上肌；3、冈下肌；4、小圆肌。 肩袖肌腱起止点及功能 病 因 1、退变学说 肩袖损伤主要是由于肌腱内在退行性变所引起的。国外学者（Fukuda等）通过尸体解剖研究表明了肌腱退变组织的病理特点：肌纤维在止点处排列紊乱，变性、坏死、断裂以及有骨赘形成，这些退变在40岁以下的成人中很少见，但随年龄增长呈加重的趋势；肩袖断裂在40岁以前很少发生，而40岁以后起发生率随年龄增加。这些研究支持了退变学说。 2、血运学说 冈上肌腱远端1cm内为无血管区域，是肩袖撕裂最常发生的部位；尸体标本的灌注研究也证实了该危险区的存在，即冈上肌腱关节面血供比滑囊面侧差，这与冈上肌腱关节面撕裂多于滑囊面侧撕裂相一致。 但是还有人发现，冈下肌腱远端1.5cm内也存在乏血管区，但冈上肌的撕裂发生率远高于冈下肌腱，因此，除了血供因素外，应当还存在其他因素。 3、撞击学说 Neer等1972年提出，肩袖损伤是由于肩峰下发生撞击所致，他认为95%的肩袖断裂是由于撞击征引起。肩袖肌腱的肥大、肩峰下及肩锁关节退变、以及骨赘形成，是造成碰撞的诱因；由于肩袖肌腱位于喙肩与肱骨大结节两种骨性结构之间，因此当肩关节运动时，肩袖很容易受到挤压、碰撞而发生损伤，早期为滑囊病变，中晚期出现肌腱的退化和断裂。
4、创伤学说 创伤作为肩袖损伤的重要病因已被广泛接受，劳动作业损伤、运动损伤（体操、投掷、排球、乒乓球、游泳、举重等）及交通事故都是肩袖创伤的常见原因。 在40岁以上的患者中发现，凡发生盂肱关节前脱位者，若在复位之后患肩仍不能外展，则其肩袖损伤的发生率为100%；在老年人中，未引起骨折或脱位的外伤也可以引起肩袖撕裂；任何移位的大结节骨折都存在肩袖损伤。 创伤可根据致伤暴力大小而分为重度暴力创伤与反复的微小创伤，后者在肩袖损伤中比前者更重要，日常生活活动或运动中的反复微小损伤造成肌腱内肌纤维的微断裂，这种微断裂若无足够的时间修复，将进一步发展为部分或全层肌腱撕裂，这种病理过程在从事投掷运动的职业运动员中较为常见。 肩袖损伤的内在因素是肩袖肌腱随增龄而出现的组织退化，以及其在解剖结构上存在乏血管区的固有弱点；而创伤与撞击则是外在因素，它们加速了肩袖退化和促成了断裂的发生。 事实上，除少部分肩袖撕裂有急性外伤史外，大部分是磨损改变及肌腱退变。 分 类 目前，肩袖损伤分类标准业内还没有统一指标。现在国内外通常使用的分类标准包括以下几种： 1、Cofield 根据肩袖破损程度的大小来进行分类：撕裂直径小于10mm的划分为小撕裂，在10mm至30mm之间的称为中等撕裂，在30mm到50mm之间的定为大撕裂，超过50mm则定义成巨大撕裂。 2、根据撕裂形状的不同 博肯哈特等把肩袖损伤划分成U形、新月形以及L型。 3、由损伤程度的差异性不同 Neer等人将损伤分为三期：第一期是肩袖出血水肿期，第二期则是肩袖肌腱炎，第三期则以出现撕裂来定义。 症 状 1、肩部疼痛、力量下降、活动受限。 2、部分会出现弹响、交锁、僵硬。 3、最容易痛的地方是肩峰下或前外侧，原因是因为冈上肌是肩部四周力量集中的交叉点。尤其是在肩部外展活动频繁时，由于冈上肌肌腱穿过肩峰下和肱骨头上的狭小间隙，所以很容易受到挤压、摩擦而损伤。 临床表现 1、外伤史：急性损伤史，以及重复性或累积性损伤史。 2、疼痛与压痛：急性期疼痛剧烈，呈持续性；慢性期呈自发性钝痛。在肩部活动后或增加负荷后症状加重。被动外旋肩关节也使疼痛加重。夜间症状加重是常见的临床表现之一。 3、功能障碍：肩袖断裂者，主动肩上举及外展功能均受限。但被动活动范围无明显受限。 4、肌肉萎缩：病史超过3周以上者，肩周肌肉 有不同程度的萎缩，以三角肌、冈上肌及冈下肌较常见。 5、关节继发性挛缩：病程超过3个月者，肩关节活动范围有程度不同的受限，以外展、外旋及上举受限较明显。 体格检查 1、压痛：大结节与肩峰间压痛明显，根据压痛部位的大小，可以确定肩袖破裂范围的大小。 2、弹响：肩袖裂口经过肩峰下时则弹响，尤其完全破裂者更为明显。 3、疼痛弧：部分破裂者肩关节外展60°～120°范围内出现疼痛。 4、裂隙完全破裂者，可以摸到破裂的裂隙。 5、肌肉萎缩：早期因有丰满的三角肌遮盖不明显，日久同现冈上肌、冈下肌失用性萎缩。 6、关节活动异常：肩袖破裂较大时患臂不能外展，而由耸肩活动代替。由于肩袖破损，三角肌的收缩，肱骨沿其垂直轴向上，迫使肩胛骨在胸壁上滑动并旋转，出现肩关节活动异常，同时抗阻力外展力量减弱。 特殊查体 1、 冈上肌检查 落臂征（Drop arm sign)：检查者将患者肩关节外展至90度以上，嘱患者自行保持肩外展90～100度的位置，患肩无力坠落者为阳性。该试验对诊断冈上肌损伤具有高度的特异性，但阳性率不高，多见于冈上肌完全撕裂的病例。 ▼ Jobe试验/倒罐头试验（Empty Can test），即肩关节水平位内收30度，冠状位外展80～90度，肩内旋、前臂旋前使拇指指尖向下，双侧同时抗阻力上抬。检查者于腕部施以向下的压力。患者感觉疼痛、无力者为阳性。 ▼ “疼痛弧”即肩外展60度～120度时出现疼痛。因为在肩外展60度～120度时肩峰下间隙中肩峰与冈上肌腱最贴近。 ▼ 2、冈下肌、小圆肌（肩外旋肌力检查） 0 °外展位外旋维持试验 ▼ 坠落征（drop sign）：患者取坐位，肩关节在肩胛骨平面外展90度，屈肘90度，检查者使肩关节达到最大程度的外旋，然后放松嘱患者自行保持该位置。阳性者为患者无力保持最大外旋，手从上方坠落，至肩内旋。提示冈下肌、小圆肌损伤。 ▼ 90°外展位外旋维持试验：检测外旋肌功能（冈下肌、小圆肌）。 ▼ 3、肩胛下肌（肩内旋肌力检查） lift–off试验，患者将手背置于下背部，手心向后。然后嘱患者将手抬离背部，必要时可以适当给予阻力。阳性者为不能完成动作。阳性提示肩胛下肌损伤。 拿破仑试验（Napoleon test）：患者将手至于腹部，手背向前，屈肘90度，注意肘关节不要贴近身体。检查者将患者手向前拉，而嘱患者抗阻力做压腹部的动作。可能因姿势类似拿破仑的典型姿态而得名。两侧对比，阳性者力量减弱。阳性提示肩胛下肌损伤。 ▼ 内旋衰减征（the internal rotation lag sign， IRLS）：患者将手置于下背部，屈肘约90度，手心向后。检查者将患者的手和前臂向后拉离背部至最大肩内旋度数。 然后放松嘱患者自行保持该位置，患肩无力保持者为阳性。阳性者提示肩胛下肌受损。该试验对于肩胛下肌损伤尤其是部分损伤阳性率较高。 ▼
鉴别诊断 肩周炎：冻结肩（Frozenshoulder） 又称五十肩(年龄范围：30-70岁）： 特点：1、缓慢起病；2、肩关节三角肌止点周围的疼痛，夜间痛；3、肩关节各个方向主动、被动活动均受限（外旋下降最明显）；4、X-ray片阴性；5、除外其它原因的疼痛，如：RA等。 分类：1、特发性冻结肩（五十肩）；2、糖尿病性冻结肩（比正常人高10-20倍，20%）；3、外伤性冻结肩；4.手术后肩关节僵硬。 冻结肩分期： 1.Painfulphase：last3-9months； 2.Frozenphase：4-12:months; 3.Thawingphase：12-42months。 肩袖损伤： 主动活动受限明显 被动活动受限不明显 肩袖损伤VS粘连性肩关节囊炎 疼痛特点：
肩袖损伤VS粘连性肩关节囊炎 活动度：
颈椎病： 1、疼痛从颈部至肩部 2、放射痛 3、颈部查体异常 肱二头肌长头腱炎： 1、结节间沟压痛明显 2、结节间沟封闭有效 钙化性肩袖肌腱炎： 1、疼痛剧烈 2、X线
四边孔综合征： 1、旋肱后动脉和腋神经在四边孔处受压。 2、三角肌萎缩 3、肩外侧的麻木以及肩外展无力或受限。 4、电生理检查：三角肌失神经支配电位，腋神经传导速度减慢。
创伤后肩关节粘连： 1、主动被动活动受限 2、受伤史，长时间固定 治 疗 治疗方法的选择取决于肩袖损伤的类型及损伤时间。肩袖挫伤、部分性断裂或完全性断裂的急性期一般采用非手术疗法。 非手术治疗： 1、肩袖挫伤的治疗 包括休息、三角巾悬吊、制动2～3周，同时局部施以物理疗法，以消除肿胀及止痛。对疼痛剧烈者可采用1%利多卡因加皮质激素做肩峰下滑囊或盂肱关节腔内注射。疼痛缓解之后即开始做肩关节功能康复训练。 2、肩袖断裂急性期 仰卧位，上肢零位(zero position)牵引，即在上肢处于外展及前上举各155°位做皮肤牵引，持续时间3周。牵引的同时做床边物理治疗，2周后，每天间断解除牵引2～3次，做肩、肘部功能练习，防止关节僵硬。也可在卧床牵引1周后改用零位肩人字石膏或零位支具固定，以便于下地活动。零位牵引有助于肩袖肌腱在低张力下得到修复和愈合，在去除牵引之后也有利于利用肢体重力促进盂肱关节功能的康复。 手术治疗： 1、关节镜下手术治疗 关节镜是诊断肩袖损伤的最准确的方法，对长期保守治疗无效且其他检查方法不易确诊的病例具有独特的诊治价值。 手术方式包括： （1）肩峰下减压成形术， 其目的就是解除因肩峰下狭窄而导致的撞击综合征，避免肌腱再受撞击，适用于肩峰下间隙狭窄喙肩韧带有骨赘存在的患者。 （2）关节镜下肩袖缝合术：关节镜下修补肩袖损伤具有创伤小的优点，但缺点也很明显，由于暴露较少会导致肩袖重建后接触面积较少，腱-骨接触压力不够，这些都是影响腱–骨愈合的因素。 （3）巨大肩袖撕裂的治疗，有学者报道目前通过肩关节镜治疗后，UCLA评分可提高17.1％～32.4％，疼痛评分可提高4.4～8.6分，功能评分可提高4.0％～9.2％，均提示肩关节镜术后可取得满意的治疗效果，国外有学者使用关节镜下修复巨大肩胛下肌损伤，在2～4年的临床随访调查结果中，发现肩胛下肌的力量以及其肌腱的完整性上都保持的很好。 2、非关节镜下手术治疗 （1）单纯肩袖修补术 主要用于小的撕裂，此种方法用于单纯的肩袖损伤没有撞击综合症存在。其缝合修复方法类似于跟腱断裂修复，目前有常规的肌腱缝合法和锚钉固定缝合法。 （2）肌腱移位术 在巨大撕裂和损伤后修复失败的病例中，不能应用常规方法修补，不少学者应用肌腱移位修复这类病例。其所用方法是在保留冈上肌血供的前提下，剥离其网上窝部分附着点，肌肉向外推移进行缺损修补。 主要用于冈上肌腱缺损较大的患者此外还有利用背阔肌、大圆肌、胸大肌、三角肌、肱三头肌及斜方肌进行肌腱转移，这类手术效果并不确切。 （3）小切口联合关节镜 该种手术适用于非巨大撕裂损伤患者，治疗方式对三角肌损伤较小，最大程度地保留三角肌功能，创伤小，有利于术后早期康复和训练。 （4）生长的因子的使用 损伤后腱细胞的增殖以及肌腱的重构是肩袖损伤修复后的重要环节，有学者发现一些细胞因子、骨形态发生蛋白（bone morphogenetic protein, BMP）基质金属蛋白酶（matrix metalloproteinases, MMP）等在腱–骨愈合中都发挥重要作用。 富血小板血浆（platelet-richplasma, PRP）在已被证实其富含多种生长因子，在动物实验中，PRP有促进成骨细胞生长的作用。也有学者发现将富血小板血浆应用于肩袖修复中，可以促进胶原纤维的生长，并使肩袖修复处的胶原束排列与正常组织中类似。 （5）细胞种植支架 细胞种植支架是由富含蛋白质胶原纤维的细胞外基质制成，其主要特点是内部空间结构相对较大并且能够在逐渐降解的同时诱导干细胞向肩袖细胞分化，宿主细胞能够向其内部渗透、分化、増殖进而修复撕裂的肩袖组织，这是目前肩袖修复领域的一个研究热点。 （6）干细胞技术 干细胞包括胚胎干细胞和成体干细胞，两者都具有自我更新和分化增殖能力，因受制于取材困难和伦理道德等原因，目前主要研究成体干细胞修复肩袖损伤。 用于修复损伤肩袖的成体干细胞主要有骨髓间充质干细胞、肌腱源性干细胞、骨膜源性干细胞、脂肪性干细胞、肌源性干细胞和滑囊源性干细胞等。目前研究最广泛的是骨髓间充质干细胞。 术后康复治疗计划 ▼ 重点练习三组肌肉： 1、压迫肱骨头的肌肉——肩胛下肌，冈下肌和小圆肌。 2、稳定肩胛骨的肌肉——斜方肌，前锯肌和菱形肌。 3、维持肱骨位置的主要肌肉——三角肌，胸大肌和背阔肌。 1～3周 目标：术后2～4周被动活动度达到130度（术后3～4周内不要主动活动度训练）。 1、 外展被动活动度训练至肩关节平面。 2、 继续钟摆运动。 3、 冰敷每次15～20分钟，一天1～2次。 4、 避免手臂内收至对侧，避免肩后伸。 4～6周 目标：主动被动活动度进一步增大，开始力量训练 1、 继续被动活动度训练。 2、 开始主动活动度训练，包括在肩关节平面以下前屈、 外展，不负重内外旋，开始手臂过顶锻炼（有些病人主动活动度训练推迟至术后6周），以上训练最好在镜子前进行。 3、 不要上举重物 a. 肩关节前屈练习：
b. 肩关节外展练习：
6～8周 1、继续主动活动度训练。 2、允许病人使用手臂进行日常活动，手臂在身体前面、肩关节平面以下。 8～10周 1、继续活动度训练 2、避免撞击 10～12周 目标：12周恢复完全活动度 1、90%活动度 2、继续力量训练，包括前锯肌，背阔肌和斜方肌。 3、可以开始打高尔夫等运动（运动员可以恢复低强度训练）。 5～6月 投掷等力量训练，恢复肩关节力度 |
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