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血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI），可通过抑制血管紧张素转化酶，减少血管紧张素I转换为高收缩血管活性的血管紧张素II；同时ACEI可抑制缓激肽的降解，维持缓激肽扩张血管的作用，从而通过上述机制发挥抗高血压作用，是当前五类主要的降压药物之一。另外，ACEI还可抑制RAAS、降低交感神经活性、减少醛固酮分泌、增加肾血流量、减少水钠潴留，是冠心病、心肌梗死、糖尿病、慢性肾病、心力衰竭等疾病的基础治疗药物，在五类经典降压药物中适应证最多，临床应用广泛。临床常用的依那普利、贝那普利、福辛普利和赖诺普利各自的特点进行对比和分析，以加深医师和药师对各ACEI药物的了解，促进临床合理用药。 1.结构分类：根据与ACE分子表面Zn2+结合的活性基团，依那普利、贝那普利和赖诺普利均为羧基类ACEI，福辛普利为膦酸基类ACEI。羧基类ACEI的组织亲和力均较高，而高的组织亲和力有助于更好的改善内皮功能，对靶器官获益更大，三者中贝那普利组织亲和力最大，提示贝那普利的靶器官保护效应可能更优。 2.药物活性：依那普利、贝那普利、福辛普利为前药，口服后需在肝脏中水解成活性代谢产物发挥药理作用，赖诺普利为依那普利拉（依那普利的活性代谢物）的赖氨酸衍生物，在体内不经肝脏转化即可产生药理作用，因此对于肝功损伤的患者选择赖诺普利应该更合适。 3.药效学特点：近年来国内外的多个ACEI类药物的大型临床研究表明，四者最大降压幅度顺序为赖诺普利>福辛普利>贝那普利>依那普利；根据药物谷-峰比（降压疗效最低时血压下降值/降压疗效最大时血压下降值）排列顺序为福辛普利>依那普利>赖诺普利>贝那普利，前三者谷-峰比一般均＞50%，提示前三种药物降压效果更持久、平稳。 4.药动学特点：依那普利、贝那普利、福辛普利血药浓度达峰时间短于赖诺普利（6-8小时），提示赖诺普利达到最大药效所需时间最长；四者半衰期相似（依那普利、贝那普利11小时，赖诺普利、福辛普利12小时），提示一次服用后四者的降压作用都可维持在24小时以上；依那普利、贝那普利、赖诺普利、福辛普利的肝肾排泄比分别为1:7、1:7、3:7、1:1，提示前三者均主要经肾途径排泄，当肾功能受损严重时需减量，而福辛普利经双通道排泄，用药剂量不受肾功影响，优先适应于伴慢性肾功能不全患者。 5.不良反应：ACEI类的主要不良反应较为典型，包括：（1）咳嗽：发生率5-10%，咳嗽是限制ACEI临床应用的主要因素，与其增加体内缓激肽水平有关，研究发现膦酸基类ACEI咳嗽发生率低，提示发生咳嗽不良反应的患者在不停ACEI、不换用血管紧张素受体拮抗剂（ARB）的情况下，可用尝试换用福辛普利继续治疗。（2）低血压：一些患者在经ACEI治疗后可出现血压迅速下降，多见于慢性心衰患者。（3）高血钾：ACEI抑制醛固酮分泌，可使血钾浓度升高，多见于慢性心衰、高龄、肾功受损、糖尿病、应用保钾利尿药的患者，对于轻度高钾血症（K+≤6.0mmol/L）可继续治疗，当血钾>6.0mmol/L时，需停药。（4）急性肾损伤：ACEI用药最初2个月血尿素氮或肌酐水平可升高，升幅<30%为预期反应，可继续治疗；升幅>30-50%为异常反应，提示肾缺血，需停药。（5）血管性水肿：发生率低，但有致命危险，临床表现从喉头水肿至呼吸困难而死亡，一旦发生应立即停药。（6）胎儿畸形。 6.禁忌症：ACEI类药物的绝对禁忌症有血管性水肿、ACEI过敏、妊娠和双侧肾动脉狭窄。而血肌酐水平显著升高（>265μmol/L）、高钾血症、有症状的低血压（<90mmHg）、有妊娠可能的女性和左室流出道梗阻的患者为其相对禁忌症。 综上所述，ACEI类药物在临床中具有广泛的适应症，虽然其不良反应（尤其是咳嗽）限制了其应用，但与作用机制类似的ARB类药物相比，ACEI从临床疗效、循证医学证据、推荐等级上至少不低于ARB，理应得到临床医师、药师的进一步推广使用。上述四种ACEI就具体药物而言，依那普利临床适应症广（心衰、心梗、糖尿病、肾病）；贝那普利降压幅度适中，组织亲和力高，潜在的靶器官保护作用优；福辛普利降压幅度强，药效持续时间最长，咳嗽不良反应发生率低，双通道排泄的特点使之应用于严重肾功能不全患者也无需调整剂量，临床适应症较多；赖诺普利在四者中降压作用可能最强，但达到最大药效所需时间较长，具有强效、平缓的特点，赖诺普利本身为前体药物，药效发挥不受肝功能影响，可应用于心力衰竭、心肌梗死、高血压肾病及合并脑血管疾病的高血压患者。 |
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