五大类药物教你如何应对充血性心衰

充血性心力衰竭(congestive heart failure，CHF)系指在有适量静脉血回流的情况下，由于心脏收缩和(或)舒张功能障碍，心排血量不足以维持组织代谢需要的一种病理状态。

针对急诊抢救过程，主要是血管扩张剂、强心剂、利尿剂的使用。

针对长期，主要是ACEI、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂、利尿剂的使用。

一

血管扩张剂

血管扩张剂是急诊治疗充血性心力衰竭的基础，也曾被视为是80年代心衰研究的一座里程碑。近期疗效是肯定的，远期并不降低死亡率(硝酸酯类、ACEI除外)。

主要的机制是：应用血管扩张剂扩张小动脉和小静脉，阻断心衰时的反馈机制，降低心衰时增高的心脏前后负荷，增加心搏出量，减少心肌耗氧量，减轻肺淤血，改善学流动力学障碍。血管扩张剂的选用应根据病因，心脏解剖改变及外周阻力的大小，特别是血压的变化来决定选用何种制剂。

适应症：

1、有症状的重度 AR ；

2、有左室扩大的AR ；

3、换瓣前使用；

4、换瓣后左室收缩功能不良者；

5、伴有高血压的无症状性MR。

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硝普钠

扩张血管作用最强，以扩张动脉为主，也有扩张静脉作用，既降低前后负荷和外周阻力，也降低中心静脉压，减轻肺淤血，增加心搏出量。此外硝普钠也具有直接扩张冠状动脉的作用。静滴后1-3分钟起效，停药后5-15分钟失效。

① 适应症：

A. 冠心病、高血压性心脏病合并左心衰；

B. 主动脉瓣或二尖瓣关闭不全导致的心衰；

C. 急性心肌梗塞伴泵功能衰竭；

D. 正规强心利尿等治疗上仍不能控制者。

② 禁忌症：

A. 低血容量未纠正；

B. 单纯瓣膜狭窄所致的心衰；

C. 严重肝肾功能障碍者。

③ 用法与用量

通常以50 mg溶于5%GS500ml中或50mg加入NS50ml中泵入。初始剂量12.5ug/分钟，每5分钟增加5-10ug，直到疗效出现或有低血压副作用为止。维持量50ug-100ug/分钟。根据血压调整滴速，在用药的开始15分钟内一定要严密监测血压，使血压维持在90-100/60-70 mmHg，血压偏低而情况紧急又必须使用硝普钠时可同时滴注小剂量多巴胺(20mg)，具有最佳的协同作用，一般用3-5天。

④ 注意事项

A. 硝普钠对光很敏感，必须避光使用；

B. 每次配制的药液应在6小时内滴完；

C. 用药应从小剂量开始，逐渐调整到症状和体征改善后逐渐减量，应特别警惕在应用过程中突然停药，以免引起冠状动脉痉挛，急性肺水肿，加重泵功能衰竭或心脏骤停。

D. 停药前要用口服的血管扩张剂，如ACEI制剂及α-受体阻滞剂加以替代。

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硝酸脂类

主要降低前负荷，也可减轻后负荷，增加心输出量。这类药物的作用机制是：在肝脏代谢后，在血管壁产生活性代谢产物NO，形成亚硝基硫醇，刺激细胞内cGMP，导致血管扩张。硝酸酯类对不同节段的血管具有不同选择作用。小剂量(<0.2ug/ml)即可扩张静脉，0.5ug/kg.min可扩张静脉与冠状动脉，可治疗不稳定型心绞痛、心梗。较大剂量，既扩张静脉又扩张小动脉，主要用来治疗心力衰竭。剂型有7种：舌下含化片、口服片、静脉注射剂、经皮吸收软膏、经皮贴膜、气雾剂和肛栓剂。鉴于此类药物小动脉作用经常与ACEI及利尿剂合用。

① 含服和口服剂：一般用于心绞痛和急性左心衰病人在未建立静脉通路之前。首选硝酸甘油片0.5mg含服，通常1-2分钟起效，4分钟达高峰，维持20-30分钟。

② 静脉注射剂：硝酸甘油、硝酸异山梨酯等。

A. 硝酸异山梨酯：选用原液50ml微量泵输入。初始剂量1-2mg/h，根据患者心率和血压，每隔20-30分钟递增2mg/h，直到达到最佳效果。通常剂量3-9mg/h，维持3-9天，不超过2周。

B. 硝酸甘油：一般用10mg加入5%GS250ml静滴，初始滴速10ug/min,可逐渐递增5-10ug/min。如果血压偏低，可加多巴胺20mg或硝酸甘油+多巴胺20mg泵入。使用中要注意晚上至少保持10小时无硝酸酯类药物，以免产生硝酸酯耐受。为避免硝酸酯类耐受，可同服ACEI制剂和β-受体阻滞剂来抑制其耐药性的产生。

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肼苯达嗪和硝酸酯类合用

虽可提高心衰患者存活率，但长期应用可致狼疮样症位群，故应慎用。

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钙拮抗剂

具有扩张小动脉和抗心肌缺血的作用，但它激活神经内分泌（安氯地平除外）可加重心衰，增加死亡率。

二

血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)

大量应用始于20世纪80年代的中后期。经近十年的研究证明：ACEI能逆转左心室肥厚，防治心室重构，在相当程度上逆转心力衰竭的病理过程，降低心衰患者的死亡率，提高生存质量，被誉为心衰药物中的“希望之星”，已成为治疗心功不全的一线药物。

ACEI治疗心力衰竭的机制：

A. 抑制血管紧张素Ⅰ转变成活性很高的血管紧张素Ⅱ，从而抑制血管紧张素的不良作用。

B. 抑制缓激肽的降解，增加循环前列腺素-NO的合成，从而扩张外周小动脉和静脉，减轻心脏前后负荷。

C. 抑制心脏组织的肾素-血管紧张素系统及局部缓激肽的降解，从而抑制心肌间质胶原纤维的合成，阻止心室重塑。

D. 抑制交感神经系统，降低循环中儿茶酚胺水平，因而ACEI扩张血管不伴心动过速和继发性血去甲肾上腺素升高。

E. 使心衰患者下调的β受体密度上升而改善心室功能。

F. 有助于纠正心衰的低钾、低镁血症，降低室性心律失常的发生率。

适应症：

对种轻、中、重度心衰均有效，尤其是对血去甲肾上腺素水平较高和AⅡ活性水平较高的心衰患者效果更为显著。

禁忌症：双侧肾动脉狭窄，无尿性肾功能衰竭，以前应用ACEI导致的血管神经性水肿。

慎用：

单纯瓣膜狭窄性心脏病，血钾>5.5mmol/L，Cr>225.2umol/L。

剂量和用法：

在开始治疗时应小剂量，每隔3-7天剂量加倍，逐渐调整ACEI至目标剂量或最大耐受量。在剂量调整过程应严密监测患者的各项指标，常规监测肾功能和血压。

常用ACEI参考剂量表

	起始剂量		目标剂量
卡托普利	6.25mg	tid	25-50mg	tid
依那普利	2.5mg	Qd	10mg	bid
培哚普利	2mg	Qd	4mg	Qd
雷米普利	1.25-2.5mg	Qd	2.5-5mg	bid
苯那普利	2.5mg	Qd	5-10mg	bid
福辛普利	10mg	Qd	20-40mg	Qd
西拉普利	0.5mg	Qd	1-2.5mg	Qd
赖诺普利	2.5mg	Qd	5-20mg	Qd

副作用：

A. 与AⅡ抑制剂有关的副作用：低血压、肾功能恶化、钾潴留。

B. 与激肽积聚有关的副作用：咳嗽、血管神经性水肿。

ACEI应用中注意的问题

1、不作用急诊抢救使用；

2、疗效在数周或数月后才出现；即使未见症状好转，仍可降低疾病进展；

3、副作用较治疗作用出现更早，不应以副作用发生而妨碍使用；

4、必须从极小剂量开始，3-7天加倍，逐渐达到目标剂量，长期维持使用；

5、一般需与利尿剂、ß受体阻滞剂或地高辛联用，并注意利尿是否维持在合适水平。

三

洋地黄

已有200多年的应用历史，也走过了盛与衰的临床历程。20世纪70-80年代曾受到部分医师的批判，甚至拒绝，认为它是一个具有极大毒性特点的剧毒药物，用它治疗心衰受到冷落。但最近的研究证明：洋地黄仍然是治疗心力衰竭的良好药物，无论轻重均可受益。洋地黄类药物不仅具有正性肌力的作用，更重要的是具有神经内分泌的调制作用，使异常的神经内分泌正常化后提高生活质量，延长寿命。

作用机制

• 抑制心衰细胞膜Na+/K+-ATP酶，使细胞内Na+水平升高，促进Na+- Ca2+交换，细胞内Ca2+提高，而发挥正性肌力作用；

• 抑制非心肌的Na+/K+-ATP酶，副交感传入增加，使中枢下达的交感兴奋性减弱；

• 抑制肾脏Na+/K+-ATP酶，肾小管对Na+的重吸收减少，Na+向远曲下管转移，导致肾素分泌降低。

洋地黄的使用要点：

• 必须强调剂量的个体化：心衰越重，内环境越紊乱或老年人、缺氧等对洋地黄越敏感，越易中毒。

• 注意药物的联用与配伍：很多药物如奎尼丁、心律平、异搏定、胺碘酮等均可使其血药浓度升高。

• 注意适应症的掌握：心衰合并房颤是其首选。对均匀性心力衰竭(窦性心率)应在使用袢利尿剂(速尿)和ACEI难以控制或患者不能耐受时使用。

• 注意剂型的特殊性：心率快时多选西地兰，不快时选毒K，肾功不好时选β-甲基地高辛0.1mg/天。

四

非洋地黄类正性肌类药物

目前总的疗效不尽人意。它们的共同特点是良好的近期血流动力学效应。长期应用后对心肌有进一步损伤，高发致命性心律失常或使心衰进一步恶化。

参考适应症：

A.对患者不主张长期应用，只有在心衰为难治性，非常严重并危及生命才冒此风险。

B.各种原因引起的急性心衰（如心脏手术后心肌抑制所致的急性心 衰）。

C.慢性心衰病情急剧恶化，对利尿剂、地高辛和血管扩张剂联合治疗无效时可短期应用，以稳定病情，争取下一步治疗机会。(等待心脏移植供体的一种有效治疗方式)

非洋地黄类正性肌力药物的分类：

• β-受体激动剂：多巴胺、多巴酚丁胺、普瑞特罗、皮布特罗；

• 磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农、威斯力农、乙马唑坦。

• 钙敏化药：匹莫本。

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β-受体激动剂

作用机制：与心肌细胞膜上的β-受体结合，通过G蛋白偶联激活腺苷酸活化酶，催化ATP 生成cAMP，促使L型通道Ca2+浓度上升，而起到正性肌力作用。

① 多巴胺：是去甲肾上腺素的前体，药理作用与剂量有关，半衰期3-5分钟，多用微泵按不同需要泵入。

• 小剂量(1-3ug/kg/min)(肾剂量)：兴奋多巴胺1受体，使肾动脉、肠系膜动脉及冠状动脉扩张，肾滤过率增加，有利尿的作用。
  

• 中等剂量(3-10ug/kg/min)(心剂量)：兴奋β1受体，增加心肌收缩力和心输出量，降低外周阻力。推荐的合适剂量为3~5ug/kg/min，禁用于室性心律失常，高血压性心脏病并发心衰患者。

• 大剂量(>10ug/kg/min)(升压量)：兴奋α和β1受体，心输出量增加，动静脉收缩，外周阻力加大，血压上升。

② 多巴酚丁胺：

人工合成儿茶酚胺类药物，有较强的正性肌力作用。其药理作用：选择性兴奋β1受体，对β2和α受体作用较弱。剂量2.5-10ug/kg/min,即可使心肌收缩力加强，心输出量增加，，左室充盈压下降，肺毛细血管楔嵌压和血管外周阻力下降。如果剂量15-20ug/kg/min可有轻度增加心率，半衰期2-3min。

目前多数学者认为：多巴胺主要用于低心排血量伴明显血压偏低的患者。也可以应用于顽固性心衰，心脏手术后急性心衰，心源性休克。多巴酚丁胺对低心排且左心室充盈压高的患者优于多巴胺，也用来治疗慢性心衰的失代偿期、术后心衰、AMI、心肌炎和心源性休克。

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磷酸二酯酶抑制剂

非强心甙、非儿茶酚胺类药物，通过抑制cAMP在心肌及周围血管平滑肌中的降解而发挥正性肌力作用。

① 氨力农：

具有正性肌力作用和直接扩血管作用，可使心脏指数增加，左室舒张末压下降，肺毛细血管压下降，心输出量增加，肾血流量增加，改善肾功能，有利尿消肿作用。

用法：每次1-4mg/kg，2-3次/d，日总量<300mg。

不良反应：血小板减少(5%)、室性心律失常、腹痛、黄疸、恶心呕吐、肌痛、多发性动脉炎等，使用氨力农不改善运动耐量，长期应用增加死亡率。与地高辛合用不如单用地高辛，与ACEI或血管扩张剂合用可引起低血压，加多巴酚丁胺有叠加作用。

②米力农：

药理作用与氨力农相同，但其正性肌力作用是氨力农的20倍，且无药物性血小板减少症。推荐使用负荷剂量：50ug/kg，稀释至10ml 静注，而后以0.375-0.75ug/kg持续静脉泵入，每日最大剂量1.13mg/kg，用3-5天停药。

研究结果表明：长期口服米力农可增加死亡率，仅适合于治疗急性左心衰，慢性心力衰竭急性恶化时的短期辅助治疗。

五

利尿剂

利尿剂仍是心衰治疗的基石，利尿剂与任何其它治疗心衰药物相比，利尿剂能更快地缓解心衰症状，使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内得到消散，也是唯一能够完全控制心衰液体潴留的药物。合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键。利尿剂用量不足量造成液体潴留，降低对ACEI的反应，增加β受体阻滞剂的风险，也加大了ACEI和ATⅡ出现肾功不全的风险。使用利尿剂的有利方面是减轻负荷，消除血管及心肌间质水肿；不利的方面是神经-激素的激活，水电解质平衡的紊乱。

利尿剂的分类(按利尿剂作用部位不同分为)：

A. 作用于Heale袢利尿剂：速尿、丁尿胺、利尿酸。它们能有效阻滞大多数氯化钠的转运，即使在肾小球滤过率低下时亦有效。

B. 作用于远曲小管的利尿剂：双氢克尿噻、美托拉宗等，这类药物作用时间长，但效力不如袢利尿剂，并且依耐GFR。

C. 作用于集合管的利尿剂：螺内酯、氨苯喋啶。这类药物作用相对较弱，但可利用其保钾（抑制H+-K+交换）作用或直接对抗醛固酮的作用而与其他药物联合应用。

常用制剂的用法：

A. 速尿20-40mg/次，1-3次/d，无效时1-5mg/h静滴。(重度心衰时，肾灌注减少，肾小管药物释放有限，有利尿剂抵抗，持续静滴反而有效)每日量可达250-500mg。

B. 利尿酸25-50mg/次，1-2次/d。

C. 丁尿胺1-2mg/次，1-2次/d；或0.2-2mg，静注，1-2次/d。

D. 双克25mg/次，1-3次/d。

E. 安体舒通20-40mg/次，3~4次/d。

严重心衰时单用大剂量利尿剂效果不佳时的策略：

A. 联合输注袢活性利尿剂：速尿1-5mg/h泵入，每日剂量250-500mg。

B. 联合使用不同作用部位的利尿剂：袢利尿剂+噻嗪类(联合以增加噻嗪类敏感的氯化钠转运)

C. 袢利尿剂+滴注肾脏剂量的多巴胺(1-3ug/kg.min)

D. 避免使用非淄体类消炎药(能抑制多数利尿剂的利钠作用)。

利尿剂不良反应的处理：

A. 电解质紊乱：加强监测，及时补钾，并用ACEI或保钾利尿剂。

B. 神经-激素的激活：加用ACEI。

C. 低血压和氮质血症：可以是过度利尿造成，也可能是心衰恶化的表现。首先减少利尿剂量，减少以后血压无回升或氮质血症加重则是外周有效灌注量减少的反映，应继续使用利尿药，短期使用正性肌力药物或扩血管药物以改善终末器官的灌注。