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授课老师：屈福生 十八岁行医至今，一生酷爱医学，多年来在各种杂志发表医学论文数十篇，屡次获奖。 现供职于广东美林湖社区广博医院。 昨日微信群直播内容分享  屈福生  各位老师好！今天我们一起学习风湿性心脏病的辨证施治。 本病属于中医学的“心悸”，“怔忡”，“喘证”，“水肿”等范围，以心悸、气喘、浮肿为特征。 病 因 病 理 本病由于风湿病邪，侵犯血脉，伤及心脏所致。心受邪扰，耗伤阴血，血为气母，血少则心气弱；气为血帅，心气虚弱，则血流不畅，而致血淤气滞；心气既亏，日久心阳亦虚，进一步影响到脾肾的阳气，脾阳虚，则水湿运化失司，肾阳虚，则气不化水，均可形成水肿；心气根于下，下焦肾阳虚，则不能纳气，气不归元，则喘更甚。 辨 证 施 治 1 . 风湿困表 内侵及心 主证：发热微恶风寒，头痛而重，关节肿痛，呼吸迫促，心悸自汗，胸闷烦乱，舌质红，苔腻，脉细滑数。 治法：祛风利湿，清热宁心。 方药：防己黄芪汤加味。 防己9克、黄芪15克、苍术9克、白术9克、防风9克、当归9克、赤芍6克、白芍6克、黄柏6克、连翘18克、忍冬藤30克、茯苓9克、桂枝9克、生石膏24克。 方解：风湿之邪，困于肌表，流入关节，则见发热，微恶风寒，头痛且重，关节肿痛。 风湿内侵，伤及心脏，故心悸气短，胸满烦乱，呼吸迫促。 舌质红，苔腻，脉细滑数，为风湿化热之证。 方中防己、桂枝、防风祛风利湿，黄芪益气固表。 苍白术健脾益气，祛风胜湿，当归、赤芍和营活血以祛风。 忍冬藤、连翘、生石膏、黄柏清热解毒，茯苓利湿以宁心。 加减：若皮肤出现红斑者，加茜草15克、丹皮9克。 2 . 气虚血少 心脉不足 主证：心悸气短，头晕目眩，面色无华，夜寐不宁，或下肢浮肿，舌质淡而无苔，脉细弱或结代。 治法：益气滋阴，补血复脉。 方药：复脉汤加减。 炙甘草12克、生地24克、麦冬9克、阿胶9克（融化不熬）、茯苓12克、白术9克、桂枝5克、党参9克、五味子9克。 方解：气虚血少，心失所养，神不潜藏，则心悸气短，夜寐不宁。 心主血脉，其华在面，心血不足，故头晕目眩，面色无华。 脾气虚弱，运化无权，水湿停聚，故见下肢浮肿。 舌质淡无苔，脉细弱或结代，皆为心血亏虚之象。 方中炙甘草通经脉，利血气，党参、白术、茯苓健脾益气，既资脉之本源，又运化水湿； 生地、麦冬、阿胶、当归滋阴补血，以养心血。 桂枝行阳气，调营血，以益心气。五味子收敛肺气。 加减：若心悸重者，可加柏子仁9克、生龙骨15克。 3 . 心脾阳虚 气滞血瘀 主证：心悸欲按，短气喘息，心痛陈发，头晕眼花，面唇青紫，胁下痞块胀痛，全身中度浮肿，舌质紫暗，有瘀点，脉结代。 治法：温补心脾，理气活血。 方药：苓桂术甘汤合失笑散加味。 茯苓30克、桂枝9克、炙甘草9克、党参9克、五灵脂9克、炒蒲黄9克、荷叶梗9克、苍术9克、白术9克。 方解：心阳不足，则心悸欲按，短气喘息，头晕眼花。 血脉瘀滞，则心痛陈发，面唇青紫，胁下痞块胀痛，舌质紫暗有瘀点。 脾为生化之源，心虚及脾，脾运不健，水湿停滞，故全身轻度浮肿。 脉结代，为心血瘀阻之象。 方中桂枝、甘草温助心阳，茯苓、苍白术、党参健脾利湿。 五灵脂、蒲黄活血行瘀，散结止痛；荷叶梗生发元气，散瘀通络。 加减：若气血虚弱甚者，加黄芪18克、当归6克；若血淤甚者，加丹参9克、红花6克；若心神不宁者，加炒枣仁15克。 4 . 心肾阳虚 水湿泛滥 主证：心悸气喘，倚息不得卧，头晕胸闷，口渴不饮，小便短小，全身浮肿，恶寒肢冷，面色无华，舌淡苔白，脉沉细或结代。 治法：温阳利水，强心益肾。 方药：温阳利水汤加味。 附子12克（开水先煎三十分钟）、白术12克、茯苓30克、白芍9克、生姜9克、党参15克、炙甘草6克、桂枝9克。 方解：心阳虚，则心悸气喘，倚息不得卧； 肾阳虚，水气不化，故小便短少，全身浮肿。 寒湿内停，清阳不升，则头晕。 湿滞气机，则胸闷，口渴不饮。 命门火衰，不能温养肢体，故恶寒肢冷。 面色无华，舌淡苔白，脉沉细或结代，为心阳不足之象。 方中苓、芍、姜、术、附温肾利水，使阳气得复，寒水得化，小便得利，则浮肿自消。 加党参、桂枝、甘草温振心阳。 若见心悸、烦躁、喘息不得卧，大汗出，四肢厥冷，小便少而浮肿显著者，…此为虚阳欲脱的危候，可用参附汤（人参或党参15克、附子12克“开水先煎”）送服黑锡丹1～3克，以急救。 作者：屈福生；编辑：刘清华 |
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