【临床研究】HtrA丝氨酸蛋白酶1基因c.821G>A杂合突变致遗传性脑小血管病一家系研究

文章来源：中华神经科杂志,2019,52(6): 478-486

作者：杨苗苗 李书剑 刘俊然 秦伟伟 李改 时英英 臧卫周 张杰文

摘要

目的

研究HtrA丝氨酸蛋白酶1（HTRA1）基因杂合突变致遗传性脑小血管病的临床表型、影像特点、分子遗传学特征及其可能致病机制。

方法

对2018年3月河南省人民医院神经内科收治的一个中国汉族携带HTRA1基因杂合突变的脑小血管病家系临床资料进行回顾性分析，并对其家系成员进行调查，总结其临床、影像特点，采用多种高通量测序方法捕获及Sanger测序验证，绘制家系图，进行蛋白3D模型构建、突变功能预测、致病性分析，查阅相关文献，探讨其发病机制。

结果

家系图提示该家系呈常染色体显性遗传模式，3代中共3人发病。先证者39岁起病，首发症状为复视，伴随反复卒中样发作、认知能力下降并出现情绪障碍，不伴脱发。头颅MRI提示双侧脑白质弥漫性、对称性病变，多发腔隙性梗死灶、血管周围间隙和微出血。其四姐46岁起病，首发症状为左侧肢体无力，其他临床与影像学特征与先证者类似。先证者母亲因反复卒中于59岁去世。全外显子测序提示先证者及其四姐存在HTRA1基因c.821G>A位点杂合错义突变，查阅相关数据库未见该突变类型报道，为新致病突变。蛋白功能预测提示其为致病性突变。

结论

HTRA1基因c.821G>A杂合突变可导致常染色体显性遗传性脑小血管病，该遗传类型应引起临床重视。

脑小血管病是临床常见的、表现高度异质性的一类脑血管疾病。其病理过程主要为脑的小动脉、微动脉、小静脉和毛细血管的损害^[1]，现被认为是导致卒中的最主要原因，也是导致血管性痴呆和高度致残率的主要疾病^[2]。其中最常见的是与年龄和血压相关的散发性和遗传性脑淀粉样血管病（cerebral amyloid angiopathy，CAA），其次为非CAA的遗传脑小血管疾病，占所有脑小血管病的5%^[3]。后者因临床症状出现更早，痴呆症状严重，致残率更高，常被作为脑小血管疾病研究模型。非CAA的遗传脑小血管疾病主要包括常染色体显性遗传性脑动脉病伴皮质下梗死和白质脑病（cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy，CADASIL），目前世界上报道最多，有300余个突变位点。临床表现为反复卒中、认知下降、情感障碍、步态障碍等。而常染色体隐性遗传性脑动脉病伴皮质下梗死和白质脑病（cerebral autosomal recessive arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy，CARASIL）是一种临床极为少见的遗传性脑小血管病，目前世界范围文献报道仅为50余例^[4]，临床表现为卒中、痴呆和情感障碍，伴随神经系统以外系统的损害，如青年期即出现的脱发、脊椎关节退行性变等。绝大多数报道为日本家系，也见中国、欧美人群报道。2009年，日本学者Hara等^[5]通过基因连锁分析确定其致病基因位于10q26染色体的HtrA丝氨酸蛋白酶1（HtrA serine protease-1；又称高温必需因子A-1，high-temperature requirement protease A1，HTRA1）基因，该基因编码HtrA蛋白酶的合成^[3]。

总结以往临床研究发现，HTRA1突变的基因型与其临床表型有极大的相关性。不同突变类型（错义突变或者移码突变）和位点（不同外显子）所导致的HtrA蛋白酶活性及对转化生长因子-β（transforming growth factor-β，TGF-β）家族信号调控的程度均不相同，从而出现不同严重程度的临床表型。这可能与丝氨酸蛋白酶的活性结构高度相关^[6]。但共同的机制为通过对TGF-β家族信号转导抑制作用减弱，进一步促进血管纤维化和细胞外基质合成增加，导致全身小血管壁的损害，以及毛囊发育异常导致脱发，骨代谢障碍导致椎关节在青年期即出现病理学退行性变^[7]等过程。

近年来HTRA1基因杂合突变的家系报道引起了世界范围学者的重视，体外实验充分证明该突变类型的致病性，而国内尚无相关报道。因此，我们总结了一个HTRA1基因杂合突变家系的临床特点、影像资料、实验室检查及基因检测结果，并对相关文献进行了复习，希望能对临床有所帮助。

资料和方法

一、研究对象

本研究为回顾性研究。家系先证者为2018年3月6日在河南省人民医院神经内科门诊收治的1例中年女性患者，46岁，主诉'发作性复视7年，发作性眩晕3年，左下肢无力、智能减退1年余'。经知情同意后，我们对先证者（Ⅱ₁₁）、其兄弟姐妹（Ⅱ₄、Ⅱ₇、Ⅱ₉）、女儿（Ⅲ₁₁）及其外甥女（Ⅲ₉）进行了详细的病史询问，神经系统检查、神经心理学评估和基因检测，并绘制家系图（图1）。

图1 HtrA丝氨酸蛋白酶1基因杂合突变引起的遗传性小脑血管病一家系系谱图，提示常染色体显性遗传模式，其中Ⅱ₇、Ⅱ₉、Ⅱ₁₁携带p.R274Q杂合突变，余未见杂合突变

二、方法

1．辅助检查：

详细询问病史，并收集先证者及其部分家系成员的临床资料，对先证者及表现类似症状的四姐及二哥行头颅及脊柱MRI（所用仪器为3.0 T磁共振成像仪，GE Discorvery750，Milwaukee，美国）检查，神经心理学评估应用简易精神状态检查（MMSE）量表、蒙特利尔认知评估量表（MoCA）、记忆和执行筛查量表（MES）、日常生活能力量表（ADL）、汉密尔顿抑郁量表（17项）、神经精神量表（NPI）、费城词语学习训练、词语流畅性（动物）测验（VFT）；连线测试-A、连线测试-B、画钟试验及Rey-Osterrieth复杂图形测验：数字广度测验等。

2．基因检测：

在知情同意的情况下，抽取先证者及其家系成员外周静脉血2 ml，乙二胺四乙酸抗凝保存，委托北京贝瑞和康生物技术有限公司进行全外显子测序。将每个样本1.5 μg基因组DNA随机打断为180~250 bp片段，末端修复补平，连接腺嘌呤碱基（A）并加入接头（adaptor），经聚合酶链反应（PCR）扩增，得到富集文库。采用Agilent-V6（Agilent公司，美国）或BBG-39M定制捕获探针（IDT公司，美国），对人的外显子区域进行高效富集；对捕获产物进行PCR扩增，纯化并进行定量。使用Illumina NovaSeq高通量测序仪（Illumina公司，美国）进行测序，测序策略为PE-150，平均深度不小于200×，目标区域覆盖度>97.00%。将原始序列数据（FASTQ）去除接头及低质量序列，经BWA（v0.7.5a）软件比对人类基因组参考序列（hg19）上，Picard（v1.57）工具包标记并去除重复序列，采用Verita Trekker变异系统检测单核苷酸变异与插入缺失变异，以及可能突变致病基因周围内含子深度测序，根据Enliven注释系统对位点进行注释，确定突变位点的功能区域、基因信息、同义/非同义突变、氨基酸有害性预测筛选致病突变。同时利用ASA（Asian Screening Array）基因芯片（700 K）进行全基因组范围内染色体拷贝数异常现象的检测，所得数据运用Illumina公司的KaryoStudio软件与cnvPartition算法进行染色体信息检测并结合DGV（Database of Genomic Variants）数据库进行依次筛选，有效检出拷贝数变异（CNV）区域，对可疑致病突变进行一代测序验证、家系共分离检测。

3．生物信息学分析：

应用蛋白功能预测软件SIFT（Sorting Intolerant From Tolerant）、Polyphen2（http：//genetics.bwh.harvard.edu/pph2/）、Mutation Taster（http：//www.mutationtaster.org/ChrPos.html）等评估变异致病性；使用RCSB蛋白数据库（https：//www.rcsb.org/）构建HTRA1（PDB ID：3NZI）3D蛋白模型，使用RasMol software（http：//rasmol.org/OpenRasMol.html）绘制、标注模型图像。利用NCBI数据库（https：//www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/）检索候选致病突变及其他物种同源氨基酸序列，利用Clustal Omega（https：//www.ebi.ac.uk/Tools/msa/clustalo/）进行保守性分析。

4．皮肤活体组织检查（活检）：

获取患者及家属知情同意后，取先证者的左上肢尺侧皮肤，切取深度达皮下组织，约1.5 cm×1.0 cm大小，置于2.5%戊二醛磷酸缓冲液溶液中固定，将固定后的皮肤组织标本送至电镜中心进行嗜锇颗粒检测。

结果

一、先证者临床表现

1．一般情况：

46岁，女性，教师，右利手。

2．首发症状：

7年前发作性复视。

3．家族史：

母亲59岁去世（具体不详），55岁患'脑梗死'，前期主要表现言语不利、行走迟缓，后期长期卧床、大小便失禁。父亲79岁摔倒后下肢骨折，卧床后83岁去世。去世前认人，知道冷暖，认知尚可。有3位兄长和2位姐姐，其中四姐无高血压、糖尿病危险因素，于46岁和50岁时出现2次'脑梗死'，遗留反应迟钝、口齿不清、饮水呛咳、左下肢走路拖曳；五姐自诉颈部、腰部疼痛，偶有指端麻木感，活动不受限，休息后可好转。余家系成员体健（图1）。

4．现病史：

先证者于39岁时无明显诱因突然出现视物重影（呈垂直性复视），上下楼梯不受影响，无发热、肢体麻木、无力、饮水呛咳等，持续不缓解，外院头颅MRI示双侧大脑半球（半卵圆中心、侧脑室旁及前后角、左侧外囊）弥漫性白质改变（图2）。当时的入院体格检查（病历资料）提示：眼球位置居中，右眼上视稍差，左眼下视稍差。给予对症支持治疗，复视好转出院。43岁时于行走过程中突然出现头晕，伴视物旋转，恶心呕吐，呕吐少量胃内容物，非喷射性，无耳鸣、耳聋等，持续约半小时后症状自行好转；当天上述类似症状发作3次；次日晨起8时仰头取衣物时再次出现上述类似症状，休息约半小时缓解；外院头颅MRI+磁共振血管造影（MRA）示双侧半卵圆中心、侧脑室旁及前后角、双侧外囊多发白质改变及多发陈旧性腔隙性梗死、左侧大脑中动脉M1段远端局限性狭窄，远端充盈可（图2）。44岁时自觉体力差，行走速度较前明显减慢，跟不上同行人步伐，进行性加重，后自觉左下肢无力、行动欠灵活，无肢体麻木、言语不清、饮水呛咳、吞咽困难等，日常生活不受限，未处理。45岁起左下肢无力较前加重，遂就诊于某医院，入院时体格检查（病历资料）：高级智能减退（记忆力、计算力差，具体不详），左下肢肌力Ⅳ级，左下肢肌张力高，双侧腱反射正常，左侧巴宾斯基征、查多克征阳性。诊断为：（1）脱髓鞘病；（2）腔隙性脑梗死；（3）轻度认知障碍。给予巴氯芬缓解肌张力及改善循环药物治疗后症状好转出院，遗留左下肢活动欠灵活。为求进一步诊治就诊于另一家医院，给予'拜阿司匹灵100 mg，每日1次；瑞舒伐他汀钙片10 mg，每晚1次'。出院后自觉左下肢无力好转，但仍未恢复正常。本次就诊7 d前自觉左下肢无力较前加重，行动缓慢，呈跛行，为求进一步诊治收我科。起病以来意识清楚，精神欠佳，饮食、睡眠可，大小便正常，体重增加约5 kg。既往无高血压病、糖尿病、心脏病史。入院体格检查：语速慢。高级智能活动：记忆力、判断力、理解力、计算力下降，时间地点定向可。脑神经未见异常。运动系统：左下肢肌力Ⅳ⁺级，左侧上下肢腱反射（+++），余正常。共济运动：左侧跟膝胫试验欠稳准。感觉系统：深浅感觉均正常。脑干及病理反射：脑干（嚼肌反射、额眼轮匝肌反射、掌颏反射）反射阳性，左侧霍夫曼征、左侧巴宾斯基征、查多克征阳性。脑膜刺激征阴性。

图2 遗传性小脑血管病一家系中先证者（Ⅱ₁₁）的头颅磁共振成像、磁共振血管成像结果。可看出随年龄增长，患者的多发腔隙性梗死灶、微出血灶、外囊、侧脑室周边白质病变进行性加重，不累及U形纤维，颞极受累在该类疾病中不明显。A~D：先证者39岁；E~H：先证者43岁；I~L：先证者45岁；M~P：先证者46岁；Q：先证者45岁；R：先证者45岁；S：先证者46岁

二、辅助检查

1．先证者实验室血清检测：

同型半胱氨酸23.1 μmol/L（正常值5.0~15.0 μmol/L）；维生素B₁₂ 165 pg/ml（正常值180~914 pg/ml）。甲状腺功能七项：甲状腺球蛋白抗体38.4 IU/ml（正常值0~4.0 IU/ml）。抗链球菌'O'测量208.2 IU/ml（正常值0~223.0 IU/ml）；类风湿因子定量9.6 IU/ml（正常值0~30.0 IU/ml）；C反应蛋白定量0.29 mg/L（正常值0~10.00 mg/L）；免疫球蛋白A 2.24 g/L（正常值0.74~4.39 g/L）；免疫球蛋白M 2.13 g/L（正常值0.40~2.36 g/L）；补体C₃ 1.36 g/L（正常值0.89~1.79 g/L）；补体C₄ 0.17 g/L（正常值0.15~0.46 g/L）；余均阴性。

2．神经影像学：

先证者（Ⅱ₁₁）头颅MRI示：双侧放射冠区、侧脑室体旁、双侧侧脑室前角旁及脑桥多发陈旧腔隙性梗死；脑白质脱髓鞘，轻度脑萎缩；双侧额颞叶、左侧枕叶、双侧海马区、右侧大脑脚及脑桥、小脑蚓及右侧脑室三角区多发微出血灶（图2）。颈椎+胸椎平扫+增强磁共振示：颈椎退变并C_4/5、C_5/6椎间盘突出；胸椎轻度退变；T₈椎体脂肪沉积。颈部血管超声无异常。先证者二哥（Ⅱ₄）头颅MRI提示双侧侧脑室旁及额叶片状稍长T₂信号，FLAIR高信号，提示缺血性脑白质脱髓鞘。四姐（Ⅱ₇）头部CT示双侧侧脑室旁及前后角至皮质下脑白质区连续低密度影，提示缺血性脑白质病变（图3）。

图3 遗传性小脑血管病一家系中家系成员头颅磁共振成像（MRI）及CT结果。A~C：为先证者二哥（Ⅱ₄），59岁，体健，头颅MRI无明显异常；D、E：为先证者四姐（Ⅱ₇），反复卒中、认知下降，头颅CT可见侧脑室周边至皮质下白质大片状缺血性白质病变

3．皮肤活检：

电镜下见皮下各层结构清晰，皮下血管部分管壁稍增厚，少部分皮下血管的外周有少量炎性细胞浸润，血管外周水肿，且少数血管管壁疏松、分层，未见典型嗜锇颗粒（图4）。

图4 先证者皮肤活体组织检查电镜图，多个动脉血管观察未见嗜锇颗粒沉积

4．神经心理量表评估：

先证者MMSE评分28分，MoCA评分23分，MES评分67分，ADL（20项）评分24分，汉密尔顿抑郁量表（17项）评分18分，轻度抑郁状态，有自杀念头，生活丧失兴趣。NPI评分2分。记忆力：费城词语学习训练（12词）即刻回忆、延迟回忆、延迟再认均正常；语言：词语流畅性（动物）异常；执行功能：连线测试-A、连线测试-B时间延长；视空间能力：画钟试验及Rey-Osterrieth复杂图形均不能完成；注意力：数字广度正常。认知相关分测验提示：语言、视空间、执行功能明显下降，记忆力及注意力保留。

5．先证者及亲属基因检测及变异致病性分析：

全外显子测序提示先证者（Ⅱ₁₁）存在HTRA1基因4号外显子第821位碱基由鸟嘌呤突变为腺嘌呤（c.821G>A），导致该位置氨基酸由精氨酸变为谷氨酰胺（p.R274Q），为杂合错义突变。先证者的女儿该位点无突变，四姐（Ⅱ₇）、五姐（Ⅱ₉）携带相同位点突变，二哥（体健，Ⅱ₄）该位点无突变，侄女（Ⅲ₉）该位点无突变（图5）。同时排除致病外显子周边内含子可能致病性突变，全基因组CNV可能致病突变。

图5 Sanger测序验证先证者及其家系成员HtrA丝氨酸蛋白酶1基因突变。A：先证者（Ⅱ₁₁）存在c.821G>A突变（箭头）；B：先证者女儿（Ⅲ₁₁），22岁，该位点无突变（箭头）；C：先证者侄女（Ⅲ₉），18岁，体健，该位点无突变（箭头）；D：先证者二哥（Ⅱ₄），59岁，体健，该位点无突变（箭头）；E：先证者四姐（Ⅱ₇），53岁，反复卒中，认知、情感障碍，存在c.821G>A突变（箭头）；F：先证者五姐（Ⅱ₉），48岁，仅有颈椎、腰椎疼痛主诉，存在c.821G>A突变（箭头）

该可能致病突变在正常人群数据库频率为0.000 01，在HGMD专业版数据库、dbSNP数据库、Genome Aggregation Database （gnomAD）数据库、Exome Aggregation Consortium（ExAC）数据库（ExAC-ALL及ExAC-EAS）及1 000 Genomes Project仅见该位点纯合突变报道，排除核苷酸多态性，未见该位点杂合突变报道及相关文献。蛋白功能预测软件预测HTRA1基因的c.821G>A（p.R274Q）致病性：蛋白功能预测软件SIFT、PolyPhen_2、Mutation Taster的预测结果分别为有害、致病、致病突变。蛋白3D模型如图6所示，人类HTRA1基因274位点氨基酸序列保守性分析结果显示在不同物种进化中有高度保守性（图7）。家系中存在明确的共分离现象，按照2015年美国医学遗传学与基因组学学会和美国分子病理学会的基因变异解读标准和指南^[8]考虑为likely-pathogenic（可能致病）。

图6 蛋白3D模型预测（该图片为作者原创）。A：HtrA丝氨酸蛋白酶1 3D模型（PDB ID：3NZI），三级结构呈现同源三聚体，以及单体形式（蓝色方框）；B：单聚体形态建模

图7 不同物种之间基因保守性分析。HtrA丝氨酸蛋白酶1基因p.R274Q位点（红色方框）在人（NP_002766）、家鼠（NP_062510）、褐鼠（NP_113909）、猕猴（NP_001245105）、牛（NP_001269011）、马（XP_023493776）物种间进化呈高度保守性

讨论

HTRA1基因纯合或复合杂合突变导致的CARASIL是一类罕见的单基因隐性遗传性脑小血管疾病，父母多有近亲结婚史，青年期即可发病，典型临床主要表现为早发性、反复发作性卒中（20~30岁）、皮质下认知障碍（24~50岁）、步态障碍（23~39岁）、情感障碍（30岁左右）伴或不伴神经系统以外症状，如脊柱退行性变（14~39岁）、脱发（0~27岁）^[9]。其血管病理改变特点为：脑小动脉出现血管壁玻璃样变、内弹力板破坏、中膜变薄伴平滑肌细胞丢失和外膜变薄，伴随小动脉管腔狭窄或扩张^[10]，电镜下未见嗜锇颗粒，这为与CADASIL相鉴别提供证据。二代测序技术的发展提高了该疾病的诊出率。

HTRA1基因杂合突变与遗传性脑小血管病的相关性研究较少，不同人群队列研究证明中国台湾人群发病率为5.61%^[4]，日本发病率为6.52%^[11]，欧洲人群中为4.98%^[11,12]，其中意大利人群中发病率为3.52%^[12]，呈现明显高于CARASIL发病率的趋势。该类疾病临床表现、影像学特征与散发性脑小血管病非常相似^[4,11,13]。临床症状出现较晚，如痴呆症状可推迟到50~60岁出现^[4]，头部白质病变更轻，脱发症状发生率为37.5%，而CARASIL脱发的发生率为69.2%^[7]。脊椎硬化、退行性变（主要为颈椎、腰椎）在不同人群研究中均表现为高发病率，但仍有发病延迟现象，这不仅与TGF-β家族的骨形态蛋白代谢有关，也与肌肉劳损有关^[14]。

我们报道的家系先证者为中年女性，无脱发，有缺血性卒中家族史，反复急性发作，进行性加重；临床以复视起病，主要表现为复视、眩晕、左下肢无力，认知功能下降进行性加重，神经系统体格检查提示高级智能减退、脑干反射阳性、左侧长束征阳性；头颅MRI主要表现为双侧皮质下半卵圆中心、侧脑室旁、前后角、外囊及脑桥弥漫性白质改变，多发腔隙性梗死及皮质、脑桥、颞极、小脑蚓部多发微出血；结构影像学显示进行性加重。先证者符合典型脑小血管疾病临床、影像表现，但致病基因为HTRA1（c.821G>A）杂合突变。该位点纯合突变可见Nishimoto等^[14]报道的'CARASIL不伴脱发'家系，该报道中先证者携带c.821G>A（p.R274Q）位点纯合突变，在20多岁即出现腰痛和双下肢无力，30余岁出现颈椎、腰椎疾病，在39岁头部MRI出现皮质下多发缺血性病灶，44岁时智能下降、痉挛性截瘫，但是一直未出现脱发，同年基因确诊为CARASIL。文献中先证者大哥存在相同位点纯合突变，在38岁出现痴呆和运动障碍，影像学提示颈椎病以及脑内广泛白质脑病，52岁时基因确诊CARASIL；先证者二哥49岁，携带相同杂合突变位点，文献报道时尚未发病。我们课题组尝试联系了该论文作者——日本庆应大学的Yoshinori Nishimoto博士，询问该家系后续随访情况，得知先证者大哥在2016年长期卧床，后反复肺部感染去世；先证者二哥目前56岁，长期卧床，活动依赖轮椅，智能或者脊椎变化未评估。这与我们的病例类似，我们的先证者（Ⅱ₁₁）与四姐（Ⅱ₇）均表现为反复缺血性卒中、认知障碍、情感障碍。但是携带相同杂合位点的五姐（Ⅱ₉）仅主诉有颈椎腰椎病变，并未表现出明显的行动迟缓或者认知下降，因此可知，HTRA1基因存在某些特殊位点纯合突变或者杂合突变均是致病的，致病机制可能类似，临床表现具有个体差异性性，但基因与起病早晚或表型轻重的关系仍需进一步探索，也与患者本身的社会生活环境有关，需长期临床随访观察，影像学变化可能在疾病早期提供线索。

我们总结了目前为止的国内外文献报道（表1），发现HTRA1基因杂合突变仅可见1、2、3、4、9外显子突变，突变热点为4号外显子，相对应的临床症状也更重。目前对该机制的研究中，国外研究者提出以下可能致病机制——结构决定功能学说^[13,15]：HTRA1属于高度保守的同源三聚体蛋白，某些影响酶结构完整性的关键位点突变或将导致酶活性的不可逆的丧失，进一步影响信号传导，并出现相应的临床症状。HTRA1的一级结构中第169位点、171位点、278氨基酸位点分别介导酶的三聚体结构的形成，在细胞实验中选择性诱导以上位点的基因突变后，蛋白质的相对分子质量由295 000变成97 000，不能形成正常的三聚体，蛋白酶对底物的水解活性完全丧失，且和等相对分子质量的野生型蛋白酶混合后，野生型的酶水解活性也明显下降，这种作用被称为'显性-负效应'^[4,11,13]（图6）。p.R274Q位点可能存在同样的致病机制，已有国外研究者证明第274位精氨酸突变为谷氨酰胺后，不能形成正常的三聚体结构，酶的活性完全丧失，且对野生型的酶活性产生影响^[13]（图6）。另外，HTRA1信号传导过程依赖底物诱导酶活性激活机制，与传感器环L3（sensor loop L3）结合的底物刺激相邻HTRA1的活化结构域LD环（LD loops），诱导HTRA1由非活性晶体结构向活性结构的变化^[6]，所以如果突变位于丝氨酸蛋白酶的信号感受L3环（第301~314位氨基酸）或者活化LD环（第283~291位氨基酸），也会影响酶活性激活信号传导，这可能是另外一个致病机制（图6）。A252T和V297M被报道是CARASIL的致病突变位点，但是在与底物结合时，并不表现出对野生型丝氨酸蛋白酶活性的影响。Verdura等^[11]报道的p.S284R、p.S284G、p.P285Q和p.F286V杂合致病性突变位点可证明该观点。目前研究中提出的杂合突变致病位点p.P285L、p.R274Q、p.G295R却已被细胞实验证明无论是纯合突变或者杂合突变均有致病可能^[8,12,13]。所以，我们目前初步考虑该患者为HTRA1基因杂合突变导致的遗传性脑小血管病，其致病机制的明确需要进一步的基础研究。

我们在国内首次提出了HTRA1基因杂合突变致病家系的研究报道，扩展了脑小血管病研究的分类。但本研究仍存在一定的不足：样本数量较小，部分家系成员信息不完整；没有进行细胞和动物实验。HTRA1基因杂合突变致病性的发现是对脑小血管疾病分类的进一步细化，基因-临床表现呈高度的相关性，提示更为复杂的致病机制仍有待研究，大量的临床样本收集和长期随访是必要的，同时工作中应增加散发性脑小血管病患者的基因筛查，加强对该突变类型的重视。

参考文献略