方法与结构 本次指南修订遵循 ERS 最新颁布的临床指南制定指引,不仅强调了通过 GRADE 循证分级方法阐述针对临床诊治关键问题的推荐意见,还对涉及慢性咳嗽定义、流行病学、生活质量、病因与发病机制、临床表型、儿童慢性咳嗽、难治性咳嗽、咳嗽与烟草暴露、诊断与治疗、未来展望等方面作了综述。指南同时还提供了针对成人以及儿童的诊治流程流程图,便于临床实践过程中提供参考。 在新版指南中,工作委员会根据 PICO 流程(患者、干预、对照、结局)筛选目前尚未明确的临床诊治问题,最终生成 8 个关键问题:其中 2 个涉及诊断,另外 6 个与治疗有关。工作委员会通过检索源自 Pubmed/MEDLINE、Embas 以及 Cochrane databases 三个数据库截至 2018 年 6 月的文献,通过文献提取、分析,根据 GRADE 分级循证医学模式生成最终推荐意见的等级。针对每一个关键问题的具体检索策略以及数据分析过程、结果均以在线附件内容形式予以全文发表,便于读者查询。 临床关键问题 Q1:在胸片及体格检查正常的慢性咳嗽患者中,是否将 CT 列为常规检查项目? 推荐 1:不建议临床医生对胸片及体格检查正常的慢性咳嗽患者常规进行胸部 CT 检查。(有条件推荐,证据质量非常低)。 Q2:FeNO/血嗜酸性粒细胞是否可用于预测慢性咳嗽患者对糖皮质激素/抗白三烯的治疗反应? 推荐 2:有必要通过简便、实用的检测手段预测慢性咳嗽患者对抗炎治疗的反应,但目前仍然缺乏高质量的证据,未来需要通过安慰剂对照试验予以证实并明确具体预测阈值。目前仅作研究性质的推荐 (证据质量非常低)。 Q3:抗哮喘治疗药物(抗炎及支气管舒张剂)是否可用于治疗慢性咳嗽? 推荐 3a:建议可予以成年慢性咳嗽患者短期(2-4 周)应用 ICS 治疗(有条件推荐,证据质量低)。 推荐 3b:建议可予以儿童慢性干咳患者短期(2-4 周)应用 ICS 治疗(有条件推荐,证据质量低)。 推荐 3c:建议可予以成年慢性咳嗽患者短期(2-4 周)应用抗白三烯治疗,尤其是哮喘性咳嗽患者(有条件推荐,证据质量低)。 推荐 3d:建议予以存在固定气流受限的成年慢性咳嗽患者短期(2-4 周)联合应用 ICS 和长效支气管舒张剂(有条件推荐,证据质量中等)。 Q4:抗酸药物(PPIs 与 H2 受体拮抗剂)是否应该用于治疗慢性咳嗽患者? 推荐 4:不建议临床医生常规应用抗酸药物治疗成年慢性咳嗽患者(有条件推荐,证据质量低)。 Q5:具有促胃肠动力活性的药物(反流抑制剂、促胃肠动力药和具促胃肠动力作用的大环内酯类药物)是否可应用于治疗慢性咳嗽患者? 推荐 5:目前还没有充分证据来推荐对慢性咳嗽患者中常规使用大环内酯治疗。对于其他治疗无效的慢性支气管炎性咳嗽患者,可以结合当地抗菌管理指引,可以考虑应用 1 个月的大环内酯类药物(有条件推荐,证据质量低)。 Q6:哪些咳嗽神经调节剂(普瑞巴林、加巴喷丁、三环类药物和阿片类药物)可用于治疗慢性咳嗽患者? 推荐 6a:建议应用小剂量缓释吗啡(5-10 mg Bid)治疗成人慢性难治性咳嗽(强烈推荐,证据质量中等)。 推荐 6b:建议使用加巴喷丁或普瑞巴林治疗成人慢性难治性咳嗽(有条件推荐,证据质量低)。 Q7:是否可采用非药物疗法(咳嗽控制疗法)治疗慢性咳嗽患者? 推荐 7:建议对成人慢性咳嗽患者尝试进行咳嗽控制治疗(有条件推荐,证据质量中等)。 Q8:在胸片及肺通气功能正常,且无预警症状的儿童慢性湿咳患者,是否应使用抗生素治疗? 推荐 8:建议尝试使用抗生素治疗胸片及肺通气功能正常,且无预警症状的儿童慢性湿咳患者(有条件推荐,证据质量低)。 慢性咳嗽评估流程图 浅析与点评 ERS 指南没有推荐胸部 CT 作为一线的常规检查项目,与目前国内指南意见一致,是综合临床获益与风险平衡的考虑。但是对于经过常规治疗无效的慢性咳嗽患者,应予以充分评估并有必要考虑进一步的胸部 CT 甚至支气管镜检查以避免漏诊部分少见病因。 总结 作者:陈如冲;审阅:赖克方。 |
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