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2015 ATS/ERS/JRS/ALAT 临床实践指南:特发性肺纤维化的治疗

2016-01-15  牤牛河畔生
2015 ATS/ERS/JRS/ALAT 临床实践指南:
特发性肺纤维化的治疗




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【据《Am J Respir Crit Care Med20157月报道】题:2015 ATS/ERS/JRS/ALAT 临床实践指南——特发性肺纤维化的治疗:2011版更新(作者Raghu G等)

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美国胸科协会/欧洲呼吸协会/日本呼吸协会/拉丁美洲胸科协会(ATS/ERS/JRS/ALAT)联合发布的特发性肺纤维化(IPF)治疗指南的更新版本。汇总及问题相关的证据运用系统性回顾和 meta 分析的方法,证据都经过 GRADE评估,并多学科专家小组对其进行讨论。采用预先确定的利益冲突管理策略,指南建议的制定、编写、分级都是由专门的小组进行的。结果显示,指南推荐中支持或反对某种特殊的治疗干预措施,都考虑到了效果评价的可信度、结局研究的重要性、治疗结果的满意度、成本、可行性、可接受性、生存质量的影响。具体建议问题及指南建议如下。

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治疗疑问建议问题:1IPF患者应该接受抗凝治疗吗?2IPF患者应该接受酪氨酸激酶抑制剂伊马替尼的治疗吗?3IPF患者应该接受强的松、硫唑嘌呤和N-乙酰半胱氨酸联合治疗吗?4IPF患者应该接受选择性ER-A内皮素受体的拮抗剂,安倍生坦的治疗吗?5IPF患者应该接受酪氨酸激酶抑制剂尼达尼布的治疗吗?6IPF患者应该接受吡非尼酮的治疗吗?7IPF患者应该接受抗酸药的治疗吗?8IPF患者应该接受磷酸二酯酶5的抑制剂西地那非的治疗吗?9IPF患者应该接受波生坦或马西替坦,双重ERAsER-AER-B)吗?10IPF患者应该接受N-乙酰半胱氨酸单一疗法吗?11IPF患者应该接受双肺移植还是单肺移植?12IPF患者应该治疗PH吗?




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指南的目的是评估从 2011 年至今发表的临床证据。指南旨在让临床医师能够针对不同IPF患者,参考这些意见并作出合适的临床决策。在应用到特定的临床情境或决策前,每条建议都经过细致的回顾总结和委员会成员的讨论,重视每一个特定的治疗问题,包括患者的价值观念和意愿。临床医师、患者、第三方和其他利益相关者,都不应将这些建议视作规定。没有指南可以涵盖所有的临床情况。因此不能生搬此指南的内容用以评估临床医师的决策。针对每个利益相关者的推荐力度见表 1

表1 推荐力度概况





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除了不推荐使用强的松联合硫唑嘌呤和N-乙酰半胱氨酸的治疗外,本指南未提出联合治疗,或者连续治疗的建议。因此,应根据个体情况权衡(若两个指南推荐等级相等,不应默认为效价相同)。各种影响因素决定建议的分级,包括可信度、结果的重要性、治疗结果的满意度、花费、可行性、可接受性、生存质量的影响。指南指定成员评估建议的方法应用时还需经过其他监管机构,还需要审查IPF治疗的药品的市场许可。以下建议是新制定或从2011年指南修改而来的,见表2

强推荐不使用下列药物治疗IPF是指,抗凝药物(华法林)(++--证据等级低);伊马替尼,选择性酪氨酸激酶抑制剂拮抗PDGF受体(+++-证据等级中);联合强的松、硫唑嘌呤和N-乙酰半胱氨酸(++--证据等级低);选择性内皮素受体拮抗剂(安倍生坦)(++--证据等级低)。有条件的推荐使用下列药物是指,尼达尼布,酪氨酸激酶抑制剂,以多酪氨酸激酶为靶位,包括内皮生长因子,成纤维细胞生长因子和PDGF受体(+++-,证据等级中);吡非尼酮,(+++-,证据等级中)。依据条件,不建议使用下列药物;5-磷酸酯酶抑制剂(西地那非)(+++-证据等级中);双重内皮素受体拮抗剂(马西替尼、波生坦)(++--证据等级低)。

表2 2015 ATS/ERS/JRS/ALAT 临床实践指南与2011年的异同


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下列建议与2011指南相较没有变化(表2)。

1.最新的与N-乙酰半胱氨酸单一疗法和抗酸治疗相关的证据经小组成员分析,两者与2011指南相比未做改动(有条件的不建议使用N-乙酰半胱氨酸单一疗法,低可信度,有条件的不建议使用抗酸药,很低可信度)。

2.委员会了解最新的与肺动脉高压治疗相关的证据,但最终的决定推迟到下次更新。

3.2011指南中提及的多种干预方法(糖皮质激素,吸氧,机械通气,肺疾病康复治疗以及肺移植治疗IPF急性加重)本指南未做更新。

一个关于单肺还是双肺移植的新问题被提出,但治疗建议还是推迟到下一次指南的修订,期间以获得更多必要的信息。由于资源有限,关于更新的治疗(如抗生素)的问题,被推迟到下次指南的修订。

(张光峰 报道)



张晓教授点评:IPF是间质性肺炎中研究最多愈合相对较好的一类,2015ATS/ERS/JRS/ALAT临床实践指南与4年前的指南比较有了一些变化,明确了抗凝药物强的松联合硫唑嘌呤和N-乙酰半胱氨酸伊马替尼/安倍生坦可能是无效治疗,而尼达尼布吡非尼酮是建议使用的药物。CTD-ILD在发病机制上与IPF有许多相似性,因此可以借鉴IPF的治疗推荐来指导探索CTD-ILD治疗的新路。





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