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五个“泻心汤”为《伤寒论》“太阳病篇”中响当当的经方，乃仲师为伤寒汗下后见“心下痞”而设；但临床上不仅局限于此，只要是邪正郁结于心下胃脘而成“虚痞”者（涉及西医所说的整个消化系统的疾患，凡合乎此类证机者）皆可运用，疗效确切。 然医者多喜用其中之一二，尤其是半夏泻心汤，对其他几种的掌握不是很得要领。笔者看过许多医家对五“泻心汤”方证及其运用的鉴别解读，但觉得还是不明朗，没有留下较鲜明、深刻的印象。 窃以为，主要的原因是其解读没有贴近临床，总是在经文字句和“以方测证”中打转。下面就谈谈我个人对五“泻心汤”的理解和运用。 按照仲师条文次序，五“泻心汤”分别为：半夏泻心汤、大黄黄连泻心汤、附子泻心汤、生姜泻心汤和甘草泻心汤。研读经文可知，五泻心汤的方证实质就是个“心下痞”。但这个“痞”为“虚痞”，即邪正之气郁结之虚软“气痞”耳，而非邪浊痰水结滞之硬实“结胸”矣。然五“泻心汤”所治之“痞”其方证各不相同。 大黄黄连泻心汤 大黄黄连泻心汤，适用于热邪壅聚的热痞。《伤寒论》云：“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。”热痞有实热和虚热之分。成无己说：“心下硬，按之痛，关脉沉者，实热也；心下痞，按之濡，关上浮者，虚热也。” 而《医宗金鉴》谓“濡字上当有不字”，因“按之自濡者，但气痞耳！若心下痞，按之不濡，此为可攻之热痞也。然其脉关上不沉紧而浮，则是所结之热亦浅，不可竣攻也”。故用大黄黄连泻心汤。用滚沸如麻之汤，渍大黄、黄连须臾，绞去滓，取其轻扬，以泻心除痞。 此方由大黄、黄连、黄芩（黄芩原脱，宋臣补入）三黄组成。从药物组成看，就可知所治就是“热气痞”或“热痞”，仲师“其脉关上浮”亦印证了这一点。因是虚痞，故仲师以麻沸汤（沸腾的开水）渍之去滓服用，以取三黄苦寒清轻之气，薄其苦泄重浊之味，以清中焦郁热之痞。这就是仲师方药运用的精妙技巧。但在当下临床中，医者和患者使用此法较少。如煎汤服用，因其皆为苦寒厚重之品，属“一边倒”的方子，多用于胃热、胃火炽盛所致脘胀胃疼、齿衄、口臭、胃血、便结等症。 如为热痞，余临床多加味以治。大家于临床或许遇到过这样的情况，就是患者明摆着是湿热郁结中焦所致的脘痞胀满之证，然患者食饮凉物则脘痞尤甚，而单煎服三黄，则患者往往由痞转痛，乃郁结由松而紧矣。此时余常于三黄中加附子或生姜少许，则效果自是喜人。但这里的三黄加少许附子，跟仲师附子泻心汤是有区别的。 半夏泻心汤 半夏泻心汤适用于心下痞而兼呕吐者。本方原治小柴胡汤证误下后，损伤中阳，外邪乘机而入，寒热互结，滞于胃脘，而成心下痞。 “痞”即气不能升降，满而不痛，按之濡。《伤寒论》所谓“按之自濡，但气痞耳”。《金匮要略》云：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。” 寒热互结，气不升降，所以上为呕吐，下为腹痛肠鸣或下利。治疗当除其寒热，复其升降，补其脾胃。程应旄说：“泻心虽同，而证中具呕，则功专涤饮，故以半夏名汤也。 曰泻心者，言满在心下清阳之位，热邪夹饮尚未成实，故清热涤饮，使心下之气得通，上下自无阻留，阴阳自然交互矣。然枢机全在于胃，故复补胃家之虚，以为之斡旋，与实热入胃而泻其蓄满者，大相径庭矣。” 方中黄连、黄芩苦寒降泄除其热，干姜、半夏辛温开结散其寒，参、草、大枣甘温益气补其虚。七味相配，寒热并用，辛开苦降，补气和中，自然邪去正复，气得升降，不必攻痞，而痞自消。 《伤寒论》中，半夏泻心汤实由小柴胡汤演变而来，其证由小柴胡汤证误下所致，病位由上转下，症由胸胁痞满转为心下痞。古今医家多以半夏泻心汤证为寒热互结、虚实兼夹之证，此仅为“以方测证”之结果。 细考149条文，则知此非仲师本意。仲师只言 “但满而不痛者，此为痞”，哪里就能看出个“寒热虚实”来？结合整段条文考察，半夏泻心汤证实乃柴胡证误下后邪气内入与正气搏结于心下胃脘所致而寒热虚实不显之痞。那么，仲师为何还施以辛开苦降、温清补泄之剂？其实，这正是仲师惯用的“对立统一”治疗观。 由于邪正郁结而寒热虚实不显，故仲师即施以寒热、补泄、开降、动守等多维方向上的“对立”之“药能”，从而达到“统一”之“方能”，即以对立方向之力统一“分化瓦解”邪正郁结之痞。 半夏泻心汤辛开苦降、热温寒清、甘温守补、辛苦泄动，平和中正，痞散而不伤正，故和小柴胡汤一样属于“和方”系列。方中由于半夏既开又降、开痞化结力强而为主药，而半夏、黄连、黄芩、干姜辛苦寒热共为主要药组，突出了此方以开、泄、动为主要功效；人参、大枣、甘草为甘温守土之品，则界限了此方主治中焦的功能定位。 有医者因半夏为其主药，而认定半夏泻心汤证必有呕吐之症，乃典型的脱离临床而“望文生义”之举。其实只要心下脘腹痞满而寒热虚实不显或寒热互结、虚实兼夹且无实结之证，有无呕吐，皆可施投半夏泻心汤，效果可靠。因此，仲师以半夏泻心汤为“三兄弟”中之老大，为生姜、甘草二“泻心汤”之主心骨，而于临床运用最为广泛。生姜、甘草二“泻心汤”之方证则是在半夏泻心汤方证基础上建立起来的。 生姜泻心汤 《伤寒论》云：“伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。”由于脾胃虚弱，水气内停，与入里之邪互结而致，故不仅有心下痞硬，肠鸣下利，而且有干噫食臭，腹中雷鸣。 《灵枢·口问》曰：“寒气客于胃，厥逆从下上散，复出于胃，故为噫。”《灵枢·百病始生》曰：“虚邪之中人也……留而不去，传舍于肠胃，在肠胃之时，贲响腹胀，多寒则肠鸣飧泄不化。” 用生姜泻心汤，以散水止利，和中消痞。方中生姜、半夏散胁下之水气；人参、大枣补中州之土虚；干姜、甘草以温里寒；黄连、黄芩泻其痞热。故吴谦云：此方“备乎虚水寒热之治，胃中不和，下利之痞，焉有不愈者乎！” 观157条，“老二”生姜泻心汤证，除“胃中不和、心下痞硬”之共性外，尚有“干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利”等症，那怎么和半夏泻心汤证区别呢？ 窃以为，抓住一条要点就足够了，即半夏泻心汤证基础上再加“胁下有水气”就是生姜泻心汤证，其他干噫食臭、腹鸣下利等则是“胁下有水气”之症候表现。 此处“胁下”指腹部胃肠道部位。“老二”生姜泻心汤为半夏泻心汤减干姜至一两再加生姜四两而成，生姜、半夏、黄芩、黄连则共为生姜泻心汤的主要药组。生姜辛温通阳，走散活利，内化水气，外散风寒，故此方在开痞基础上加强了驱化水气之功，此正是仲师之本意。 如患者于半夏泻心汤证之“心下痞”外，胃肠道尚有水鸣音或振水音、按痞处略硬，或有呃逆、或有下利，关脉弦或紧或滑，余即施以生姜泻心汤。如因阳气内外不通而患者尚有恶寒、身紧之症，则更为适合。 甘草泻心汤 甘草泻心汤为半夏泻心汤加炙甘草一两而成。适用于伤寒或中风，本应汗解，而误下之，虚其胃肠，表邪乘虚而入，客于心下，因而成痞者。所以甘草泻心汤证于痞、呕、下利外，更见“水谷不化，心烦不得安”，是“胃中虚，客气上逆”所致。 《伤寒论》曰：“其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安，医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非热结，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。甘草泻心汤主之。” 方中甘草、大枣甘温补中，缓中之急；半夏降逆止呕；黄连、黄芩苦寒泻阳陷之痞热；干姜辛热，散阴凝之痞寒。全方共收益气和中，降逆止呕，消痞除烦之功。 再说“老三”甘草泻心汤之方证。观158条甘草泻心汤证则更为复杂，有些症候也加重了，如“下利日数十行”“谷不化” “干呕” “心下痞硬而满”等。而在如何区别与“老大” “老二”之方证上，医者、学者又多在经文字句上亦步亦趋，不鲜明。 窃以为，抓住较“老二”多出来的一条“干呕、心烦不得安”就够了。“干呕、心烦不得安”的出现表明此方证并非是虚实不显了，而是“心下痞硬而满”外，脾胃之气已受损而见虚亏之象。中虚而痞结愈紧，故“心下痞硬而满”（但和痰水实结之硬还是有较大差异）；中气虚亏，清气无以升，浊气反逆上，则定为干呕、心烦不得安。这便是此证区别于半夏、生姜二“泻心汤”方证的要点所在。 其他如“下利日数十行”“谷不化” “腹中雷鸣”等则皆是中虚不固、升降失司、气流不畅而在生姜泻心汤证已有之候上加重了而已。 甘草泻心汤为半夏泻心汤中炙甘草由三两加至四两而成，表明仲师在开痞基础上加强了甘温补中的力量，方中半夏、黄连、黄芩、干姜药组和炙甘草、人参、大枣药组已无主次之分了。临床上，如心下痞结又见中焦气阴明显虚亏，而兼疲乏、心烦、干呕、口干、饮不解渴或有下利完谷，舌淡红苔干少津，脉濡细涩者，即可投以甘草泻心汤。 另外，根据仲师于《金匮要略》中以甘草泻心汤治狐惑之证，临床除以之治白塞氏病外，还可加减化裁用于顽固性口疮、咽喉肿痛或疮烂、阴囊及生殖器溃疡、皮肤疮疡等非阴虚火旺之证者。如热邪偏盛，余则常以生甘草易代炙甘草，效果更佳。 只是余至今还想不明白的是，甘草泻心汤和狐惑病之间必然的内在联系是什么？这个恐怕不是湿热虫毒、寒热虚实等术语所能解释明白的。 附子泻心汤 附子泻心汤适用于热陷于胃兼阳虚于外者。《伤寒论》云：“心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。”唐容川说：“泻心皆水火虚气作痞。唯此是火气实，水气虚，水中化气，即卫外之阳气也。故用附子补水分之阳气。”《医宗金鉴》云：“其妙尤在以麻沸汤渍三黄，须臾绞去滓，内附子别煮汁，意在泻痞之意轻，扶阳之意重也。”寒热并用，温阳泻心，攻补兼施，其效无穷。 此方乃仲师为内有热痞于心下、外有阳虚不敛而恶寒汗出之证所设。就我个人临床而言，这样的典型病证较少，而最多见者当为内有热痞、外有时时怕冷之症，患者多觉胃脘痞塞而烧，但又怕冷常着厚衣，舌红苔黄腻，脉沉滑或滑紧。此多因内实外虚或内外阳气不通所致，此时如兼阳虚，余则投以附子泻心汤；如阳不虚，则多加生姜。同为“泻心汤”，这两个当为嫡系，而另三个当为“三兄弟”或“三姊妹”。 总之，五泻心汤主证的共同点是“心下痞”，而共用芩、连以清热消痞，但因其“痞”的程度不同和兼证不一而用药也有不同。半夏泻心汤证系本为柴胡汤证而反误下成痞。呕吐较甚，而以半夏为君，降逆止呕，开结消痞；生姜泻心汤证是胃虚、谷不消而干噫食臭，水不化而腹中雷鸣下利，故以生姜为君；甘草泻心汤证是因再次误下，胃气重虚，客气上逆，而用甘草为君，以资甘缓补中消痞；大黄黄连泻心汤证是热邪壅聚于胃，故用大黄以清热消痞；附子泻心汤证是邪热有余，胃阳不足，用附子以扶阳消痞。 笔者多年来用泻心汤治疗胃肠道疾患甚多，都收到满意效果，对此有所体会，今略举例于下。 1）治疗急性胃肠炎 急性胃肠炎多因饮食不洁，或饮食不节而引起。症状为呕吐腹泻，阵发性腹痛，腹中肠鸣，伴有头痛，寒战发热，口渴欲饮，小便量少，眼窝下陷，皮肤弹性减弱等阴伤脱水征。治疗时可根据病情酌选半夏泻心汤或生姜泻心汤或甘草泻心汤，临床随证加减。呕吐甚者以半夏泻心汤为主；泄泻重者以甘草泻心汤为主；若兼有水谷不消，干噫食臭，肠鸣下利者用生姜泻心汤为主加减治之。 例：李某，男，35岁。饮食不洁，突然出现恶心呕吐，腹痛泄泻，见大便呈稀水样，日7～8次，伴恶寒发热。T38℃，舌苔薄黄腻，脉数。遂投半夏泻心汤加味。 组方：半夏15克，黄连15克，黄芩15克，藿香15克，葛根15克，芍药30克，党参12克，生姜12克，甘草6克，大枣3枚。 1剂后呕吐止、发热退，又服1剂症状全消，嗣后嘱服藿香正气丸以巩固之。 2）治胃热所致的吐、衄血 吐血，其血由胃而来，经呕吐而出，血色鲜红或紫黯，常夹有食物残渣；衄血，以鼻衄和齿衄为多见。 其症状虽异，但均由胃火炽盛所致，临床上投大黄黄连泻心汤加减多能取效。 例：徐某，男，40岁。因疲劳过度，加之天气炎热，胃火炽盛，以致吐血不止，邀余赴诊，症见面赤，心中烦热，唇燥，便秘、尿黄、舌红苔黄，脉象洪大，遂投大黄黄连泻心汤加味。 组方：大黄15克（后下），黄连12克，黄芩12克，生地30克，鲜茅根30克，1剂煎服。 药后当日吐血停止，次日守原方再服1剂，以资巩固。 按：大黄黄连泻心汤，唐宗海之《血证论》列为止血首方，其理在“釜底抽薪”之意。张锡纯也推此方为治吐血、衄血良方。余临床用治胃热之吐、衄血每每获效，古方之验，实为名不虚传也。 典型病案 【半夏泻心汤案】老妪，胃脘痞重、稍食尤甚，食后呃逆恶心两月。咽干，不欲饮，舌淡胖大有齿痕、苔白腻，舌前心有苔黑腻积腐，脉弦紧。乃气滞湿裹、寒热不显之胃痞。舌前心有苔黑腻积腐者，乃胃脘水湿久郁而成腐秽也。以六经辨，当为少阳阳明并病，疏以半夏泻心汤合小柴胡汤化裁：法夏、黄芩、黄连、柴胡、菖蒲、防风、干姜、杷叶、木瓜、枳实、茯苓、炙草。服5剂各症均大减，黑苔消，继之。 【生姜泻心汤案】中年男，胃脘偏左痞硬感数月，脘腹冷胀，水鸣音不断，不欲饮，便溏，疲乏，舌暗红苔白腻滑，脉右沉滑、左滑躁。乃气水郁结之脘痞，疏以生姜泻心汤加味：生姜30g、半夏15g、干姜10g、黄芩9g、黄连10g、党参10g、大枣10g、柴胡8g、牡蛎24g、茯苓30g、当归15g、花粉15g、炙草5g。服5剂，脘痞水鸣大减，然咽、眼干，原方加玄参、僵蚕继之，服15剂而愈。方中用柴胡牡蛎是理气散结，后加僵蚕是取其疏风利咽利目之效。 【甘草泻心汤案】中年女，口腔溃疡此起彼伏，不间断两月余，口内烧灼感伴胃脘痞满，不欲食，大便涩，舌暗苔黄腻，脉滑。乃中焦痞热上蒸口舌所致，疏甘草泻心汤合升降散治之：生草15g、法夏10g、黄连10g、黄芩9g、干姜9g、党参10g、蝉衣9g、僵蚕3g（研末服）、姜黄9g、生军9g、瓜蒌9。服3剂，口疮、口烧消，脘痞大减。继以半夏泻心汤疏化胃郁。 |
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