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『灵素真要』第192期 （摄影：老严） 我刚才在课间时候刷了一下朋友圈，看了看朋友圈，你看我这个师弟就写得非常感人的朋友圈，给大家念一念。这个我看了挺感动的。感动就给大家分享一下。他说：“经常会有人问我为什么要这么拼？其实除了我本人外，估计不会再有第二个人知道，能够体会到每天下了门诊时的战后疲惫感。（我这个师弟门诊量非常大，一天也就在一百一百三四十号人可能还要多，）但是治病救人的事跟别的事还真不太一样，给我们动力的绝对不是你一天看多少个病人？更不是你这个月拿多少工资？你的幸福感有的时候就来自于病人的一句感谢，甚至仅仅一个微笑，慢慢的你就会习惯不再关心身边有人对你那些有的没的流言蜚语，甚至是非议！首先是因为相信自己，再者，与其把自己的时间浪费在那些，远不如你多看会书多思考个病啊，当有一天我们再回头看看的时候会把生活看得更透！其实一直都在为我爱的爱我的相信我的人们奋斗着。”这是我师弟写的，很大的感言很有意思，所以我觉得我们大家一定要不用，就是这种师弟挺有意思的，看病我真觉得是一个很有意思的事！就是这种感觉啊，其实并不是说你给人说我可骄傲了，我一天看多少病，这些都没什么意思，就是真的挺感动的就是有的病人说唉我吃了你药之后好了，或者是我吃了你药之后没好，但是你看看咋回事呢？或者怎么着，这种感觉很好，就是你跟病人一种良性的沟通是比任何东西都好，所以我一直觉得真正一个好中医你不用怀疑他会不会卖什么医代的药，他没有那个心思，给药代天天挖空心思说你卖多点我的药吧，我给你多少提成，你一点不关心这个事。 咱们接着聊这个小柴胡汤第二个应用，“若渴者，左半夏，加人参合前成四两半、瓜蒌根四两。”，这个怎么应用呢？这种脉象，病人在什么时候会出现渴？我原先一直认为病人只有在上火的时候才会渴，口渴，其实这个是不对的，我们说大家如果看看历史上，在建国之前，我们查遍大量的这个历史上中医的古籍书的话，一个人主诉喉痹或者嗓子疼的话，这个医生往往不会想到是个上火的因素。只有到了建国之后我们引进了西医说炎症，你一看唉呀你看嗓子红肿，我们才想到炎症才想到热。我们看一下，比如说朱丹溪，朱丹溪的书《丹溪心法》就有咽痛者，什么此寒也加附子细辛。你看到包括这种加减法在后世当中很多很多见，所以说这个咽痛不要就想到火，一旦你要想到火的话，这个证就没法解释，他要是火的话为什么还要加人参？ 他实际上真正的咽痛，真正病人表现出嗓子干又是少阳病的话，它往往不是火，你仔细一摸这脉他就是，这时候的关脉比较紧，少阳病，关脉比较紧。如果关脉紧尺脉也紧的话，这是个典型的大柴胡汤证，直接下下来这个气就好了，大柴胡汤把他一下就好了。这时候呢尺脉比较虚。而这个时候病人就会渴，而大部分的病人的渴，有很多都是因为有寒加上尺脉虚引起来的。所以我们说包括五苓散的渴呀，包括很多很多渴都不是热症，它都是一个寒证，就是这个有了寒，关脉寒尺脉很空虚，这个病人就会表现出一个嗓子干咽喉干燥，或者表现出咽喉肿来，都会由于一个原因，所以这个时候病人说，这你看，“若渴者，去半夏，加人参合前成四两半、瓜蒌根四两。”，那么这时候该用什么呢？这个关脉比较紧？这时候这个紧，因为他有郁着，尺脉比较虚，这时候这个紧我们就说就算一个寒凝住，反正是一个东西把它凝住，这个气机被凝住了，尺脉比较虚，这时候怎么办？我们首先我们这种紧是少阳病的紧，我们不能选附子之类的把它攻开，如果说这个病人是个别的病，哪怕是个少阴病啊或者是其他的病，我们都可以选附子来攻开，如果是阳明病，我们选个大黄也把它下下来，承气剂把它泻下来，这个火气就好了，这个瘀的东西就解开了，这个瘀滞就能解开，但这个少阳病我们不能用这种，我们不能用附子类的坚硬，我们还要选一个，因为这种是比较紧，那么只要针对紧的病，尤其是沉紧的病，那么我们就要选一些比较坚硬的药，而且比较重的药，来把这个沉紧的那种感觉，而且这时候往往的关紧还往往是沉紧不会特别浮。 把那种比较重的质量比较重，而且比较坚硬，坚硬是什么意思？就是咯嘣脆，这种才能把这个紧象给解开。所以这时候呢就会选择一个花粉，当然很多人说花粉是苦寒的，这个不管，张仲景用药有时候，比如说明明是胃中寒，他还需要用承气剂把气给引进来，这时候这个关脉紧往往病人脉象会稍微的数一点，会稍微的躁一点，在关脉会有点紧，这时候你问病人就说，是不是嗓子干？病人往往就会表现出嗓子干，往往这种干还是非常干，有时候这种嗓子干还伴随着烦躁的干，还伴随着郁闷的干，还伴随着各种干，这时候嗓子干特别多见，这时候就去半夏加人参，多用点人参啊，合前成四两半，瓜蒌根四两，加上9克，我们都一般都加上9克瓜蒌根，这我们看来加得还少了，我回去之后可能要多加点瓜蒌根，他的瓜蒌根四两啊，差不多，我们这也是加9克， “若腹中痛者去黄芩加芍药三两”，病人在什么时候会表现出腹中痛？我们说动则为痛。这个病人还是少阳脉，但是脉比较动，噔噔，比较有力，而且没有明显的那种热的气像，没有那种气滞的象，他又动，而且这种脉往往动中有极个别病人还会兼有沉潜水蓄的感觉。这种病人，那么就说明气郁到这里的而且很动，那么就是说疼，而且这种疼呢往往不是那种胀痛，如果肚子胀疼还是用小柴胡汤就好了，这种痛一般是种肌肉疼，比如有的病人表现出来月经疼，或者痛经或者各种各样病，这种都是这样，是个肌肉疼，而且是个动，脉象比较动，脉蹦得比较躁，这时候怎么办？没有热象，我们就把黄芩去掉，去黄芩加芍药，一般就加白芍也行，加赤芍也行。 “若心下悸，小便不利者，去黄芩加茯苓”，这种脉象也是这样。这个时候它就不是动了，而是咱刚才，你看咱今天聊的这个小柴胡汤，聊了当他出现寒的时候，我们摸脉，刚才已经说了，张仲景会出现这样，第一个动则为痛，是去黄芩加芍药，对吧？唉这个数则热烦，去这个人参半夏加瓜蒌，如果是这个啊寒则牢坚，而且这时候尺脉虚，如果尺脉很结实的，就不是这个方，就是大柴胡了。寒则牢坚的话加花粉就瓜蒌根，当然天花粉造假也很多，我们都不聊了，如果说这时候呢，如果说是沉潜水蓄，当然这时候的沉潜水蓄不能水特别多，如果水特别多，我们就先不考虑小柴胡，我们先利利水，先给他开个什么五苓散啊，苓桂术甘汤啊，或者什么茯苓甘草汤，先把水利掉再说，利到一半的时候它水少一些了，再开小柴胡汤去黄芩加茯苓，对吧？这个若心下悸，小便不利，就说明他有水气，有水饮的因素引起来，如果他没有任何变化，非常标准的，往往情况下他会有一种那种弦急象，往往都会有，这时候就不用加减。 我们说还有一个加减法，“若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆，取徽汗愈”，这也很多见，当它出现表证的时候，就是关脉浮或者某一个脉浮的时候，这时候小柴胡汤就要去这个加桂。 还有一个“若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升、干姜二两”，就是有这个弦急，支饮弦急，对吧？他有咳嗽，往往这时候这咳嗽，往往不会是沉弦，而是在浮位的弦急，比较浮的弦急。这时候加加减减的加了很多啊，就加干姜五味子。 还有一个加减法，“若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两”，这个我不会加减。这个我在临症中没大遇到过，所以我也不知道这个什么时候怎么用，病人很难会描述出心下痞硬，我也不知道心下痞硬到底该一个什么脉象？所以基本上没用上，你看这基本上弦急，如果这病人脉摸长时间了之后，你一摸到少阳脉，一摸，而且如果他还有咳嗽，病在上焦，这个脉往往都比较浮，浮，比较弦急，你一摸：脉浮弦急，你马上就问，小孩或大人是不是咳嗽？病人说是，而且这种咳嗽往往有几个特点，因为它少阳病咳，她不会有那种特别多的水饮，不是咕噜咕噜，有痰或者没痰，有痰痰也不会特别多，也不会有明显的那种热像，她那个痰有痰也不会特别多，而且这种咳嗽往往会在后半夜咳嗽加重，或者半夜起来咳嗽，或者12点的时候咳嗽，或者早上一醒了咳嗽加重，因为它少阳经当令的时候他会咳的那种，就在少阳经欲解时的时候，他会咳嗽加重，而且这些所有的表现往往都会在少阳欲解时的时候它会加重，大部分是少阳病都会在早上起来的时候口苦明显加重！口苦咽干目眩，口苦都明显加重。 所以这时候这种病人你只要见到之后，一摸唉少阳脉，有这个咳嗽，有这种小孩久治不愈，或者是甚至表现出支原体肺炎来，西医治疗很麻烦，这个不用管它，这时候就开柴胡黄芩半夏甘草干姜五味子，一般情况下我们现在再进一步来说。这是他的加减法，大概提的加减，当然我们说这还没完呢，有没有风则浮虚？浮虚，如果是这个病人脉也是少阳脉，但是风则浮虚，那我们知道怎么办？我们想想这时候，我们一定是这样，我们不要记忆它，我们要理解他，我们要从心里来体会一下，这时候该怎么办？一个病人少阳脉，脉郁到里头，但是呢比较浮，气还稍微虚一些。这时候这是个风象，这时候怎么办？如果是解它，用柴胡剂一解，那么气就更虚了。对吧？这个脉本来就很虚，也是少阳脉寸关尺都比较虚，这时候你用小柴胡一解，这个脉就更虚，你不管加多少党参，他都会更虚，更虚之后，对他的整体不好，那咋办？你要解开这个少阳的象，同时不使他虚，那么怎么开？柴胡桂枝汤呗。所以柴胡桂枝汤真正常用的话，它不是个太少两感。如果说后世说的太少两感是个有表症的话，它应该是加桂，柴胡桂枝汤是治疗一个虚证，他就是这个病人很虚，脉浮虚，并且是个少阳脉，这时候怎么办？用桂枝汤把表固住，让这个气血不能出汗，把表固涩住，然后把里头的气给它解开，那大家知道桂枝汤是个实表的方子，久服桂枝汤它能够使表实起来，所以这个柴胡桂枝汤在这个时候就非常好用，我们聊这些，这是整个小柴胡，当然还有很多各种各样的加减法，咱们在未来可能还会聊到，这只是一个代表的，当然还有很多，比如说小柴胡汤，还有柴胡桂枝干姜汤啊，还有柴胡加龙骨牡蛎，都是柴胡汤类方的加减法，而且很多时候你就凭感觉，一定不要死记硬背，一定要是第一个，我们读经典的时候是感觉这个病人会出现什么象的时候，这个病人会表现这个表现，张仲景一定说描述的问题是描述得非常典型。 比如说这个病人，如果正常情况下，小柴胡汤去黄芩加芍药，病人除了会表现肚子疼，还会表现腹疼，还会表现什么？有的病人会说，唉呀怎么难受？说我舌苔腻的慌，舌头没味，没感觉，不愿意吃。你看这种感觉，病人有时候也会表现出动则为痛来，但是这种表现都不典型，张仲景能够用几个话就能感觉到这个症型的。那就这几个典型症状，口干啊，这个腹中痛啊，张仲景不会说你有没有劲啊？因为有没有劲它没有意义。我们紧接着聊这个。 我们再聊这个柴胡汤的用量，还有煎服方法。我们说要想煎小柴胡汤呢，一般以我的习惯用量。我一般大部分的方剂我都是一两折三克用，比如桂枝汤吧，一两折3克，就桂枝9克赤芍9克炙甘草6克啊，麻黄汤呢我就不敢折3克，一两就折2克，因为麻黄劲太大，小柴胡汤也这样，小柴胡汤我们在一般情况下一两都折2克用，这样的话柴胡八两半斤就是16克，但是呢因为我开方的习惯就一般是小柴胡柴胡18克，黄芩6克，清半夏6克，炙甘草6克，党参6克，当然这是个标准，大部分都这样，如果脉象稍微虚一点，党参可能多用点，脉稍微实一点可能党参少用一点，如果这个病人出现了这个，比如说这个心中烦而不呕，那开个什么方了？很烦了，就柴胡18，瓜蒌9，炙甘草6，黄芩6，完事。如果病人说咳嗽，你看一旦到咳嗽的时候，我开方就要更小，因为我觉得小孩或者大人咳嗽病人不需要那么大量，治上焦如羽，稍微用点，就是咳嗽柴胡12克，黄芩4克，半夏4克，炙甘草4克，干姜4克，五味子2克就行，如果小孩可能还要小，你看这个小孩来看咳嗽，柴胡9克，黄芩3克，半夏3克，炙甘草3克，干姜3克，五味子1克，就这种量。如果说这种量的话，如果病人确实很重，比如说发烧啊，或者是病人来看就是往来寒热比较重，那么我们需要加大量，以我为例我要加大量，一般这种加大量很少，加大是柴胡21克，半斤嘛，半斤21克，黄芩7克，半夏7克，炙甘草7克，党参7克，生姜一片，大枣一枚，不管是什么方子都是生姜一片大枣1枚，后边都是一样，有的时候不加姜枣，那个小柴胡汤那个若咳者就不加姜枣，就用干姜五味子就不加姜枣了，若不咳的话很多都有姜枣，加上一片姜一个枣，一般一片姜跟一块钱硬币那么大，煎服方法呢，就是15到20分钟，这个张仲景煎小柴胡，就是柴胡剂煎完之后一定要这些药形成一个什么感觉呢？柴胡剂张仲景要去滓再煎的，大家知道吧？但在我们临床中啊很难要求病人滓再煎，尤其是如果你用柴胡剂用的量比较大的话，一定要去滓再煎，为什么呢？如果你不去滓再煎的话，这个药比较冲，她比较伤气，容易使人气会迅速耗伤一下，所以这就引出另一个问题来，我们都是这样适当稍微多煎一会儿，就一定要煎成什么呢？煎成这一锅汤，把它充分融合起来，当这一锅汤啊它差异比较大，比如说半夏，干姜，黄芩，黄连，人参，这种半夏泻心汤，或者像小柴胡汤这种气动性比较大，而且差异比较大的时候，那么我们在煎服的时候就要多煎一会，或者去渣再煎一会，让这个气柔和一些，气就变得能够接受一些，病人就不至于伤气伤得太厉害，所以这就引起另一个问题。 后世很多人说柴胡劫肝阴，大家听过这个说法吧？柴胡劫肝阴，就是当然作为一个经方家一定要捍卫说“柴胡怎么能劫肝阴？不劫肝阴。”，但是我们一定要尊重每一个医生，如果一个医生说柴胡劫肝阴，而且这个医生如果不是信口开河，而且是个非常有工性的，比如像叶天士这种人，他们临床水平很高的，他们说出这句话是因为他们发现的一个现象。如果小柴胡汤或者柴胡剂类方用多了之后，它确实能使人变得非常干燥，能使人变得非常烦，所以整个过程他们就叫劫肝阴，为什么？因为柴胡比较具有动性，对吧？这时候如果这个病人动性很强的话，我们就不要用柴胡，我们就要用柴胡剂加减或者换个方子，因为这个柴胡确实能够劫肝阴，也就是如果这个脉比较枯燥，脉比较没有津液那种感觉，舌苔比较红也没有津液，这时候是小柴胡象的话，我们尽量不用柴胡剂类方来劫肝阴，这种确实会病人吃完之后，头两付有效，越吃越重，越吃越重，所以我们一定要综合起来治疗，那么这时候该怎么治？一般情况这时候我们就可以选一点不是很劫肝阴的，柔柔肝的方法，后世的方法，我们可以把小柴胡汤稍微改一下，比如改到什么？当然可以改到一个比较好的方子。逍遥散，大家知道逍遥散吧？你看当一个人气郁到的时候，我们用一个散剂，用柴胡，白芍，白术，甘草，茯苓，当归，你看用这个逍遥散最大好处是什么呢？你吃多长时间他劫肝阴劫得很慢，而且有时候他不是很害怕，有的病人他比较虚比较弱，比如说有的病人来看就是很虚，脉也很虚，即使柴胡桂枝汤也也觉得有点太燥太动了，那么我们这时候该开什么方？我们就可以把药劲缓下来，不要非得开那么猛的，不要逞能说，我经方我一定就要捍卫，捍卫小柴胡，捍卫的经方的尊严，一定要开小柴胡汤，未必，我们这时候就可以把它量变小点。变到柴胡用到一般6克，炒白芍9克，炒白术9克，炙甘草6克，茯苓6克，当归6克，薄荷1克加进去，这个方子非常好，经典明方，我一直说学张仲景，学完之后呢，就会出现一个副反应就是特别的浮躁，特别瞧不起这些杂牌方子。说这些杂牌方子能管用吗？说真的，如果是对症的话，这个杂牌方子也是非常管用的。这是一个小柴胡汤那个大体的加减法。对，这个小柴胡汤是非常好用的。 （特别感谢 黎木养 编辑整理） |
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